Estratégias para Segurança e Qualificação do Cuidado do Paciente Crítico - Visita Ampliada e Continuada do Cuidado Pós-Alta Hospitalar

Avaliar a ocorrência de morbimortalidade do paciente crítico após a alta hospitalar: taxa de mortalidade, taxa de rehospitalização, taxa de não-retorno ao trabalho, dependência física para atividades do dia-a-dia, ansiedade, depressão, estresse pós-traumático, disfunção cognitiva;
Identificar fatores de risco modificáveis para morbimortalidade do paciente crítico após a alta hospitalar;
Avaliar a segurança da visita ampliada em UTIs brasileiras;
Avaliar os potenciais benefícios da visita ampliada em UTI em indicadores clínico-assistenciais: taxa de delirium, tempo de internação em UTI e mortalidade hospitalar em pacientes; taxa de satisfação e sintomas de ansiedade e depressão em familiares; taxa de estresse ocupacional em profissionais de saúde;
Avaliar a custo-efetividade do modelo de visita ampliada em UTI;
Implementar o modelo de visita ampliada em 12 UTIs de hospitais públicos que participaram do estudo de avaliação do modelo de visita ampliada em UTI.

Segundo a Política Nacional de Atenção Hospitalar (PNHOSP) no âmbito do SUS (Portaria Nº 3.390, de 30 de dezembro de 2013), as Diretrizes para a Contratualização de Hospitais no Âmbito do SUS (Portaria 3410, de 30 de dezembro de 2013) e o Programa Nacional de Segurança do Paciente (Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013), dentre as diversas diretrizes para o adequado atendimento do usuário do SUS, devemos promover a visita ampliada para os pacientes internados de forma a garantir o acesso dos pacientes aos seus familiares, assegurar a alta hospitalar responsável com a adequada transferência do cuidado por meio da articulação do hospital com os demais pontos de atenção da rede de atenção básica e implementar as ações previstas para a segurança do paciente na Portaria GM/MS nº 529 de 1 de abril de 2013. Desta maneira, em todas as ações possíveis na complexidade de atendimento de um paciente crítico na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), elencamos dois tópicos correlacionados dentro da temática de segurança e qualidade da atenção do paciente crítico: gestão de visitas na UTI e acompanhamento do paciente crítico após alta hospitalar.
A seguir são apresentadas as justificativas para abordar ambos os tópicos.
Gestão da visitação nas UTIs
No Brasil, a visitação em UTIs geralmente é realizada em horários restritos, pré-definidos, variando de 30 minutos a 1 hora, por 2 a 3 vezes ao dia [1]. Recentemente, algumas UTIs passaram a permitir a visita ampliada de forma similar ao que ocorre nos leitos de enfermaria. Este é o caso de hospitais como o Hospital Moinhos de Vento, que, desde julho de 2015, possibilita que familiares próximos permaneçam com o paciente na UTI durante sua internação por até 12 horas por dia [2]. Entretanto, essa ainda não é uma realidade em hospitais do SUS, mesmo sendo uma das diretrizes da PNHOSP promover a visita ampliada.
A visita ampliada na UTI possui potenciais vantagens. Por exemplo, pacientes críticos internados em UTI possuem importante ocorrência de delirium, com prevalência de 25 a 50% durante a internação, potencialmente causado por sua patologia de base, tratamentos propostos e, muito importante, pela ausência da presença de familiares [3]. Delirium está associado a maior morbimortalidade, incluindo maior tempo de internação, maior tempo em ventilação mecânica e piora cognitiva a longo prazo, após a alta hospitalar, consumindo assim recursos importantes durante e após sua internação [4]. Desta maneira, acredita-se que a visita ampliada, com maior relação do paciente com seus familiares, possa reduzir a incidência de delirium e suas complicações a curto, médio e longo prazo [2].
Além disso, a visita ampliada possibilita aumento da satisfação e redução do estresse agudo em familiares [5,6,7] e pacientes, fato que é reforçado pela crescente demanda de usuários e gestores este modelo de visitação em UTI [7,8].
Por outro lado, é importante observarmos que a visitação ampliada também pode levar a maior carga nos profissionais de saúde e maior desorganização do serviço, além de poder estar associada a maior taxa de infecção hospitalar [9,10]. O melhor conhecimento destes possíveis riscos pode contribuir para o aperfeiçoamento da visita ampliada de modo a proteger a segurança do paciente e de seu familiar e a saúde ocupacional dos profissionais de UTI. Na tabela a seguir salientamos as potenciais vantagens e desvantagens da visitação ampliada em UTI.
Potenciais impactos da estratégia de visita ampliada na UTI
Potenciais Efeitos Positivos:
• Redução de delirium
• Redução no tempo de internação em UTI
• Redução do tempo em ventilação mecânica
• Redução da necessidade de sedativos
• Menor taxa de perda de sondas e cateteres
• Melhores desfechos cognitivos a médio e longo prazo
• Melhores desfechos psiquiátricos a médio e longo prazo para pacientes e familiares (ex: depressão, ansiedade, estresse pós-traumático)
• Maior satisfação dos familiares e dos pacientes
Potenciais Efeitos Negativos:
• Maior carga de trabalho aos profissionais da UTI (risco maior de burnout)
• Desorganização do serviço / necessidade de alocação de um número maior de recursos humanos
• Maior necessidade de estratégias educativas e orientações aos familiares
• Maior taxa de infecção hospitalar

Atualmente, observa-se um aumento lento e gradual de hospitais adotando visitação ampliada em suas UTIs [11]. Esse movimento está ocorrendo principalmente na saúde suplementar, com base em políticas de satisfação do cliente. Antecipa-se que, em breve, respaldadas pelas políticas de humanização defendidas pelo SUS, os cidadãos potencialmente irão reivindicar seus direitos e se empoderar no sentido de buscar a possibilidade de maior permanência junto ao seu familiar em um momento tão delicado e tão demandante de suporte familiar que é a internação em UTI [12].
A escassez de dados a respeito do impacto do modelo de visita ampliada em UTI em desfechos clínicos em pacientes, familiares e profissionais de saúde, bem como a necessidade preponderante de se otimizar o acesso dos pacientes aos seus familiares na UTI, justificam o estudo e a implementação supervisionada do modelo de visita ampliada como forma de humanização do cuidado e proteção da segurança dos cuidados assistenciais.
Acompanhamento do paciente crítico após alta hospitalar
A mortalidade do paciente crítico vem apresentando redução nas últimas décadas [13,14]. Esta queda é atribuída à evolução no cuidado do doente crítico por meio do desenvolvimento da medicina intensiva, da otimização do trabalho multidisciplinar e do desenvolvimento de rotinas e protocolos próprios para cuidado e segurança dos pacientes criticamente enfermos.
Entretanto, a mortalidade pós-alta de pacientes que necessitaram de admissão em UTI chega a aproximadamente 50% em um ano [15]. Muitas vezes esta mortalidade não é decorrente da doença de base e sim de complicações ocasionadas pela doença crítica e pelo uso de tecnologias na UTI para o suporte de vida do paciente. Adicionalmente, a qualidade de vida desses pacientes é limitada devido à coexistência de múltiplas comorbidades que acabam sendo agravadas por uma internação prolongada em UTI [16]. Entre as complicações principais decorrentes da internação na UTI destacam-se fraqueza muscular, desnutrição, polineuropatia, redução da capacidade física, declínio cognitivo, depressão, ansiedade e estresse pós-traumático [17]. Além de comprometerem a qualidade de vida desses pacientes, essas complicações também aumentam a frequência da procura por atendimentos de urgência, emergência ou de rehospitalizações [18] e atrasam o retorno ao trabalho daqueles pacientes que trabalhavam previamente à doença crítica aguda [19,20].
Pacientes críticos pós-alta hospitalar costumam ser acompanhados com foco principal na doença de base que os levou à internação na UTI e, por vezes, são esquecidas as complicações decorrentes dessa internação. Um acompanhamento direcionado para a identificação, prevenção e manejo dessas complicações pode resultar em melhor qualidade de vida para o paciente, redução de reinternações, retorno mais rápido ao trabalho e redução de consumo de recursos no Sistema Único de Saúde [21].
Assim, para promover uma melhor assistência ambulatorial ao paciente pós-UTI, julga-se ser necessário o desenvolvimento de diretrizes e recomendações que orientem o acompanhamento ambulatorial do paciente egresso da UTI, sendo essas baseadas em dados objetivos, abrangentes, metodologicamente testados e compatíveis com a realidade do SUS.

Acompanhamento prospectivo de pacientes pós-UTI
O acompanhamento do paciente crítico após alta hospitalar trata-se da continuidade do estudo de coorte prospectivo de pacientes pós-UTI iniciado no triênio 2015-2017. O objetivo deste estudo é acompanhar 1500 pacientes adultos por 1 ano após alta da UTI e avaliar a ocorrência e os determinantes de morbimortalidade a longo prazo nesta população. Pacientes com internação na UTI superior a 3 dias (para pacientes clínicos ou cirúrgicos de emergência) ou superior a 5 dias (para pacientes cirúrgicos eletivos) são acompanhados através de entrevistas telefônicas estruturadas 3, 6 e 12 meses pós-alta da UTI. Os desfechos avaliados são mortalidade, rehospitalizações, não-retorno ao trabalho, dependência para atividades do dia-a-dia, ansiedade, depressão, estresse pós-traumático, disfunção cognitiva e qualidade de vida. Serão exploradas associações entre fatores modificáveis da hospitalização e do período pós-UTI com os desfechos estudados de modo a identificar fatores de risco modificáveis para morbimortalidade pós-UTI. Mais de 1500 pacientes foram incluídos no estudo em 10 hospitais representativos das 5 regiões brasileiras no triênio 2015-2017, não sendo necessário a inclusão adicional de pacientes no triênio 2018-2020. Contudo, será necessário a conclusão do seguimento telefônico de 1 ano dos pacientes incluídos no triênio 2018-2020.
Avaliação do modelo de visita ampliada em UTI
A avaliação do modelo de visita ampliada em UTI trata-se de um ensaio clínico randomizado em cluster cruzado iniciado no triênio 2015-2017. O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia e a segurança de um modelo de visita ampliada em UTIs de hospitais públicos e filantrópicos brasileiros. Neste estudo, UTIs clínico-cirúrgicas com modelo restritivo de visitação (<4,5 horas/dia) são randomizadas para receber o modelo de visita ampliada (12 horas/dia) ou manter o modelo restritivo de visita vigente (<4,5 horas/dia). Após recrutamento e acompanhamento de 25 pacientes a UTI recebe a intervenção diferente daquela que recebeu inicialmente (UTI que iniciou com visita ampliada passa a receber o modelo restritivo, UTI que iniciou com visita restrita passa a receber o modelo de visita ampliada) até o recrutamento e seguimento de mais 25 pacientes. Neste estudo, além de pacientes, são acompanhados seus familiares e profissionais da UTI. Em pacientes, são avaliados incidência de delirium, tempo de permanência na UTI, taxa de infecção adquirida na UTI, taxa de perda de dispositivos (sondas e cateteres), necessidade de contenção mecânica e mortalidade hospitalar. Em familiares são avaliados sintomas de ansiedade e depressão, satisfação com os cuidados e percepção de envolvimento nos cuidados do paciente. Em profissionais de saúde são avaliados sintomas de estresse ocupacional (síndrome de burnout) e satisfação com o modelo de visitação na UTI. A análise dos efeitos do modelo de visita ampliada, comparado com o modelo vigente na maioria das UTIs brasileiras (modelo restritivo), nos desfechos deste estudo permitirá a conclusão a respeito da eficácia e segurança do modelo de visita ampliada em UTIs de hospitais públicos e filantrópicos brasileiros. Mais de 1300 pacientes foram incluídos no estudo em 37 UTIs de hospitais representativos das 5 regiões brasileiras no triênio 2015-2017, não sendo necessário a inclusão adicional de hospitais no triênio 2018-2020. Contudo, no triênio 2018-2020, será necessário a finalização do seguimento de pacientes incluídos de modo que pelo menos 1700 pacientes válidos para se alcançar um poder de estudo adequado (≥80%) para a conclusão a respeito da eficácia e segurança do modelo de visita ampliada em UTI.
Implementação do modelo de visita ampliada em UTI
A implementação do modelo de visita ampliada ocorrerá em 12 UTIs participantes do estudo de avaliação do modelo de visita ampliada em UTI que manifestarem interesse em implementar este modelo de visitação. A implementação ocorrerá na forma de consultoria de gestão do modelo de visita ampliada na UTI e capacitação em tecnologias de suporte para manutenção do modelo de visita ampliada em UTI. O processo de implementação ocorrerá em 2 fases:
• Fase 1 – Desenvolvimento e implementação das diretrizes institucionais de visita ampliada para o paciente criticamente enfermo;
• Fase 2 – Implementação do programa de qualificação das UTIs para manutenção do modelo de visita ampliada.
Na fase 1, o modelo de visita ampliada em UTI será implementado levando-se em consideração as características locais dos hospitais (aspectos estruturais, organizacionais, culturais e recursos humanos). Os hospitais receberão consultoria para desenvolvimento e implementação das diretrizes institucionais para visita ampliada na UTI. Incluem-se neste processo: 1) diagnóstico de barreiras e facilitadores para implementação da visita ampliada na UTI; 2) definição das diretrizes locais para visita ampliada na UTI; 3) desenvolvimento do planejamento para implementação da visita ampliada na UTI; 4) implementação de uma sistemática de avaliação de indicadores de processo; 5) implementação do modelo planejado de visita ampliada na UTI.
Na fase 2, será implementado o programa de qualificação das UTIs para manutenção do modelo de visita ampliada. Nesta fase, os profissionais de saúde das UTIs participantes serão capacitados em tecnologias que visam à manutenção do modelo de visita ampliada: 1) melhoria dos processos de comunicação; 2) promoção do bem-estar de pacientes e familiares; 3) prevenção de morbidade pós-UTI; 4) prevenção de estresse ocupacional. Além das capacitações, estas UTIs receberão suporte de consultoria para implementação e desenvolvimento de um programa de educação continuada das tecnologias acima descritas.
Paralelamente à fase 2, ocorrerá a avaliação do impacto do processo de implementação em indicadores de qualidade assistencial, os quais incluirão: 1) satisfação de pacientes e familiares durante internação na UTI; 2) ocorrência de disfunção cognitiva em pacientes 3 meses após alta da UTI (verificado por acompanhamento telefônico); 3) ocorrência de ansiedade, depressão e estresse pós-traumático em pacientes e familiares 3 meses após alta da UTI (verificado por acompanhamento telefônico).

Congresso da American Thoracic Society:
1) Long-term Outcomes and Quality Of Life Of 1,364 General Icu Survivors: A Multicenter Prospective Cohort
Study (modalidade oral)
2) Does an Educational Website Improve Outcomes Among Family Members In Adult ICUs? A Multicenter Longitudinal
Cohort Study Nested in a Cluster-Randomized Trial (modalidade oral)
3) Satisfaction and Involvement in Patient Care Influence the Interaction Between Flexible ICU Visiting Hours and

Symptoms of Anxiety and Depression among Family Members of Critically Ill Patients: A Sub-analysis of a Cluster-
randomized Crossover Trial (modalidade oral)

● Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva (CBMI):
1) Flexible ICU visiting hours and symptoms of anxiety among family members of critically ill patients: a path mediation
analysis in a cluster-randomized crossover trial (modalidade oral)
2) Does an educational website improve outcomes among family members in adult icus? A multicenter prospective cohort
study nested in a cluster-randomized trial (modalidade oral)
3) Risk factors for unplanned rehospitalization among critical care survivors of sepsis in brazil: a multicenter prospective
cohort study (modalidade oral)
4) The impact of mechanical ventilation on long-term outcomes among general ICU survivors: a multicenter prospective
cohort study (modalidade oral)

Publicações em Revistas:
Effect of Flexible Family Visitation on Delirium Among Patients in the Intensive Care Unit: The ICU Visits Randomized
Clinical Trial. JAMA 2019;322(3):216-228. Doi: 10.1001/jama.2019.8766 (Anexo 12. Publicação JAMA 1)
● Family Visitation Policies in the ICU and Delirium-Reply. JAMA 2019; 322(19):124-125. Doi: 10.1001/jama.2019.15594
(Anexo 13. Publicação JAMA 2)
● Effects of post-ICU Follow-Up on Subject Outcomes: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Crit Care 2019;52:115-
125. Doi: 10.1016/j.jcrc.2019.04.014 (Anexo 14. Publicação J Crit Care)
● Prevalence of Post-Traumatic Stress Disorder Symptoms in Adult Critical Care Survivors: A Systematic Review and
Meta-Analysis. Crit Care 2019;23(1):213. Doi: 10.1186/s13054-019-2489-3 (Anexo 15. Publicação Crit Care)
● Early and Late Mortality Following Discharge From the ICU: A Multicenter Prospective Cohort Study. Crit Care Med
2019;48(1):64-72. Doi: 10.1097/CCM.0000000000004024 (Anexo 16. Publicação Crit Care Med)

ENTREGA 1 – ACOMPANHAMENTO PROSPECTIVO DE PACIENTES PÓS-UTI
Atividade 1.1 – Acompanhamento telefônico de pacientes pós-UTI – Finalizado no segundo semestre de 2018
Atividade 1.2 – Análise e resultados do estudo - Finalizado no primeiro semestre de 2019
Atividade 1.3 – Redação dos resultados do estudo - Finalizado no primeiro semestre de 2019
Atividade 1.4 – Apresentação dos resultados para o Ministério da Saúde - Finalizado no primeiro semestre de 2019
Atividade 1.5 – Atualização do manual de síndrome pós-cuidados intensivos - Finalizado no primeiro semestre de 2019
ENTREGA 2 – AVALIAÇÃO DO MODELO DE VISITA AMPLIADA EM UTI
Atividade 2.1 – Coleta e monitoramento dos dados - Finalizado no primeiro semestre de 2019
Atividade 2.2 – Análise e resultados do estudo - Finalizado no primeiro semestre de 2019
Atividade 2.3 – Redação dos resultados do estudo - Finalizado no primeiro semestre de 2019
Atividade 2.4 – Apresentação dos resultados para o Ministério da Saúde - Finalizado no primeiro semestre de 2019
Atividade 2.5 – Atualização do manual para implementação da visita ampliada em UTI - Finalizado no primeiro semestre de 2019
ENTREGA 3 – DIVULGAÇÃO DO PROJETO
Atividade 3.1 – Participação de eventos científicos - Finalizado no primeiro semestre de 2019
Atividade 3.2 – Evento de avaliação do projeto - Finalizado no primeiro semestre de 2019
Atividade 3.3 – Submissão para publicação - Finalizado no primeiro semestre de 2019

"Cadeira de Rodas – Quantidade: 1 – Destino sugerido: Hospital de Clínicas de Porto Alegre - RS
Eletrocardiograma (ECG) – Quantidade: 1 – Destino sugerido: Grupo Hospitalar Conceição - RS
Monitor ECG – Quantidade: 1 – Destino sugerido: Grupo Hospitalar Conceição - RS
Suporte para ECG – Quantidade: 1 – Destino sugerido: Grupo Hospitalar Conceição - RS
Géis para ECG – Quantidade: 5 – Destino sugerido: Grupo Hospitalar Conceição - RS
Dinamômetro – Quantidade: 1 – Destino sugerido: Grupo Hospitalar Conceição - RS
Dinamômetro – Quantidade: 1 – Destino sugerido: Grupo Hospitalar Conceição - RS
Dinamômetro – Quantidade: 1 – Destino sugerido: Grupo Hospitalar Conceição - RS
Dinamômetro – Quantidade: 1 – Destino sugerido: Grupo Hospitalar Conceição - RS
Dinamômetro – Quantidade: 1 – Destino sugerido: Hospital de Clínicas de Porto Alegre - RS
Dinamômetro – Quantidade: 1 – Destino sugerido: Hospital de Clínicas de Porto Alegre - RS
Dinamômetro – Quantidade: 1 – Destino sugerido: Hospital de Clínicas de Porto Alegre - RS
Dinamômetro³ – Quantidade: 1 – Destino sugerido: Hospital Regional do Baixo Amazonas - PA
Dinamômetro³ – Quantidade: 1 – Destino sugerido: Hospital Geral Clériston Andrade - BA
Dinamômetro³ – Quantidade: 1 – Destino sugerido: Hospital de Urgências de Goiânia - GO
Folder Azul (UTI visitas) – Quantidade: 1500 – Destino sugerido: Grupo Hospitalar Conceição - RS
Escala CAM - ICU (orientações) – Quantidade: 700 – Destino sugerido: Grupo Hospitalar Conceição - RS
Monitores DELL – Quantidade: 8 – Destino sugerido: Outros Projetos ou Escritório PROADI-SUS¹
Notebooks DELL + Licenças aplicáveis² – Quantidade: 16 – Destino sugerido: Outros Projetos ou Escritório PROADI-SUS¹
Terminal/licença para gravação telefônica 1 – Quantidade: 1 – Destino sugerido: Outros Projetos ou Escritório PROADI-SUS¹
Terminal/licença para gravação telefônica 2 – Quantidade: 1 – Destino sugerido: Outros Projetos ou Escritório PROADI-SUS¹
Aparelho de espirometria – Quantidade: 1 – Destino sugerido: Hospital de Clínicas de Porto Alegre - RS
Bocais para espirometria – Quantidade: 100 – Destino sugerido: Hospital de Clínicas de Porto Alegre - RS
Cronômetros – Quantidade: 9 – Destino sugerido: Hospital de Clínicas de Porto Alegre - RS"