Estratégias para otimizar a assistência aos potenciais doadores

Verificar se a aplicação de protocolo clínico (Checklist) para manutenção do potencial doador em suspeita de morte encefálica pode reduzir a incidência de parada cardiorrespiratória em UTIs;
Verificar se a estratégia de aplicação do Checklist para manutenção do potencial doador em suspeita de morte encefálica pode aumentar o número de doadores efetivos;
Verificar se a estratégia de aplicação do Checklist para manutenção do potencial doador em suspeita de morte encefálica pode ter impactos em indicadores de qualidade do processo de doação de órgãos;
Treinar presencialmente e através de EAD, profissionais das instituições adicionais necessárias para concluir o projeto, em técnicas de entrevista familiar para doação efetiva;
Ao final do projeto, implementar o Checklist em instituições que participaram do Grupo controle durante a fase de avaliação. Para fins da avaliação da efetividade do Checklist, as instituições que participam do projeto são alocadas de forma aleatória (randomizada) para o Grupo intervenção ou Grupo controle. As instituições que compõem o Grupo intervenção implementarão o uso do Checklist nas rotinas de manejo clínico do potencial doador. As instituições que compõem o Grupo controle realizarão a manutenção clínica do potencial doador conforme rotinas já existentes na instituição, ou seja, sem a utilização de checklists.

O Brasil detém o maior sistema público de transplantes do mundo. Com 7.956 transplantes de órgãos sólidos realizados em 2016, ocupa a segunda posição mundial em número absoluto de transplantes renais (n = 5.492) e hepáticos (n = 1.880). A análise parcial dos indicadores de 2017 (janeiro a setembro) demonstra um aumento de 14,6% na taxa de doação entre 2016 e 2017 (14,6 doadores por milhão da população (pmp) para 16,6 pmp), excedendo a meta projetada para o ano de 2017. Por outro lado, em termos relativos, estima-se que o país esteja na 25ª posição em número de doadores efetivos em morte encefálica, sendo que em torno de 80% dos órgãos transplantados é oriunda de doadores falecidos [1,2].

No contexto atual, otimizar o aproveitamento de órgãos de doadores em morte encefálica é a opção mais realista para incrementar o número de transplantes e mitigar o desequilíbrio entre a alta demanda por transplantes de órgãos e o baixo número de transplantes realizados no Brasil [3]. Esta otimização depende da redução da subnotificação de potenciais doadores, das recusas familiares, das contraindicações indevidas e da perda de potenciais doadores por parada cardíaca [3-5].

Nesse sentido, alguns avanços vêm sendo observados. A taxa de notificação de potenciais doadores tem aumentado ano a ano, alcançando 51,6 notificações pmp em 2017. Sete Unidades Federativas e o Distrito Federal ultrapassaram o patamar de 60 notificações pmp, com destaque para o estado do Paraná que alcançou 100 notificações pmp. A taxa de recusas familiares para doação de órgãos por entrevistas realizadas era de 47% em 2013, vem caindo progressivamente ao longo dos anos, chegando aos 42% em 2017, com estados do país apresentando taxas inferiores a 35% [1,2]. Entretanto, esse número ainda nos distancia bastante do percentual de 15% reportado na Espanha, país referência no consentimento familiar para doação de órgãos [7]. Mesmo com a melhora dos índices, de acordo com o Registro Brasileiro de Transplantes (RBT) a ocorrência de paradas cardíacas durante a manutenção do potencial doador vem diminuindo (12,9% em 2013 para 11,2% em 2017) [1,2]. Porém, quando analisados os dados individualizados dos hospitais com maior potencial de geração de doadores (aqueles com no mínimo 10 notificações de potenciais doadores ao ano), a perda de potenciais doadores por parada cardíaca sobe de 16% do total de notificações e é de 18%. Esse percentual de perdas por 23% quando analisamos apenas os potenciais doadores sem contraindicação para transplantes [6].

É sabido que grande parte do processo de doação depende diretamente da atuação dos profissionais de terapia intensiva, incluindo a identificação do potencial doador, a entrevista familiar e a manutenção clínica do doador. A manutenção do doador falecido é fundamental e necessária desde a década de 1990 e passa pela criação de ferramentas que apoiam a entrevista familiar e as atividades de potencial doador para garantir a melhor oferta e manutenção de órgãos e contribuir para redução da desproporção entre oferta e demanda de órgãos para transplantes.
No que se refere ao acolhimento e esclarecimento da família, o conhecido “Modelo Espanhol” de doação e transplantes se apoia fundamentalmente na capacitação das equipes de intensivistas e coordenadores de transplantes em técnicas de comunicação de más notícias para evitar perdas de doadores por recusa familiar, contribuindo para a manutenção de taxas de não autorização familiar para doação de órgãos inferiores a 15% nos últimos anos [7]. Uma adaptação do “Modelo Espanhol” de treinamento de equipes para entrevista familiar no Estado de Santa Catarina resultou na redução das recusas familiares de 40,4% em 2007 para 28,6% em 2014 e 26,6% em 2017 [8].

Também em Santa Catarina, a percepção de altas taxas de paradas cardíacas (28% em 2011) associadas a falhas de manutenção do potencial doador motivou ações específicas para redução desses eventos. A partir das recomendações das Diretrizes Brasileiras de Manutenção de Órgãos no Potencial Doador Falecido Adulto, uma ação conjunta da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e da Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO), implementou-se um Checklist de metas e alerta clínico em 27 hospitais do Estado. A intervenção resultou em queda significativa das perdas por parada cardíaca (28% vs. 14,6%; p=0,002). A frequência de paradas cardíacas foi menor quanto mais itens do Checklist eram cumpridos [9]. Em 2017, essas perdas ainda foram reduzidas para 7,5% [8].

Com a proposta de expandir a experiência bem-sucedida do Estado de Santa Catarina para o Brasil, o projeto “Estratégias para otimizar a assistência aos potenciais doadores” foi aprovado em setembro de 2016 para ser desenvolvido dentro do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS (PROADI-SUS) – triênio 2015-2017. Além de capacitar profissionais para entrevista familiar e para manutenção do potencial doador, o Projeto atualizou o Checklist com bases nas evidências científicas mais atuais e se propôs a avaliar a adesão à sua utilização, em nível nacional, através da análise de indicadores de melhoria previamente à inclusão de novos hospitais. A meta é que, ao final do estudo, haja evidências de melhores resultados com o manejo hospitalar do potencial doador e redução de perdas por parada cardíaca de grupo de hospitais treinados para utilização do Checklist e avaliados comparativamente aos hospitais que procedem com o manejo usual do potencial doador.

Embora o estudo ainda esteja em andamento, desde o início do Projeto, múltiplas ações foram desenvolvidas, entre elas:

Atualização das Diretrizes Brasileiras de Manutenção de Órgãos no Potencial Doador Falecido Adulto para elaboração de um guia clínico de 25 especialistas de diferentes áreas médicas como terapia intensiva, transplantes, enfermagem, fisioterapia e psicologia.

Recrutamento de 70 hospitais com 10 ou mais notificações de potenciais doadores ao ano para participação no estudo de avaliação da efetividade do Checklist.
Implementação dos procedimentos do estudo em 61 hospitais com capacitação in loco das equipes de terapia intensiva e de coordenadores de transplantes e implementação do Checklist em 30 hospitais. Considerando as características do projeto, conforme definido a priori, a capacitação dos demais hospitais ocorrerá a partir da avaliação de 1200 potenciais doadores.

Avaliação de 380 potenciais doadores em seis meses.

Assessoria contínua à distância aos hospitais participantes.

Tradução para o português e subsequente disponibilização da apostila “Comunicação em Situações Críticas” desenvolvida e cedida pela Organização Nacional de Transplantes da Espanha. Foram disponibilizadas 1300 cópias para profissionais de terapia intensiva e coordenadores de transplantes.

Desenvolvimento de um curso de Ensino a Distância (EAD) visando o treinamento das equipes de terapia intensiva e coordenadores de transplantes para condução do acolhimento e entrevista familiar para doação de órgãos. Mais de 1.000 profissionais da saúde concluíram o curso, sendo 860 das instituições vinculadas ao Projeto.

Realização de três cursos de imersão em técnicas de comunicação em situações críticas que resultou na capacitação de 350 profissionais de hospitais de todo o brasil com altas taxas anuais de notificação de potenciais doadores.

Nesse sentido, observamos que o Projeto contribuiu de forma sinérgica com o cenário positivo apresentado no ano de 2017 e vem contribuindo de forma inequívoca com as necessidades do Sistema Nacional de Transplantes. Adicionalmente, atende aspectos contemplados no Plano Nacional de Saúde 2016-2019, que incluem aumentar o índice de transplantes de órgãos sólidos e o índice de doadores efetivos de órgãos por milhão da população no País [10].