Implantação do Programa de Segurança do Paciente e Desenvolvimento de Ferramentas de Gestão, Educação e Práticas

O projeto de apoio APRIMORA SUS foi elaborado em colaboração, pela equipe técnica da SAES e as equipes dos Hospitais de Excelência, e foi encaminhado ao Ministério da Saúde em 5 de dezembro de 2023 (Anexo 1. Ofício nº 374-2023-RS-AHMV). Em 15 de dezembro, em continuidade às tratativas de alinhamento realizadas a partir das orientações do Gabinete da SAES para os hospitais de excelência, a Coordenação-Geral de Projetos da Atenção Especializada definiu em relação ao Projeto Estruturante Hospitalar, que o plano de trabalho fosse revisado mantendose apenas o projeto Saúde Nossas Mãos. Ainda, definiu cancelamento dos projetos submetidos pela AHMV, a saber: Implantação do Programa de Segurança do Paciente e Desenvolvimento de Ferramentas de Gestão, Educação e Práticas, e Fortalecimento do Diagnóstico Precoce e da Assistência às Crianças com Cardiopatia Congênita no Brasil.
Considerando as novas demandas, os hospitais de excelência elaboraram de forma conjunta um comunicado, enviado por email no dia 19 de dezembro de 2023 que ressaltou os alinhamentos realizados, o próprio desenvolvimento dos planos de trabalho em conjunto com as áreas técnicas e os impactos envolvidos na descontinuidade das ações. Desta forma, foi solicitada a manutenção da execução dos projetos vinculados à SAES por 90 dias, a partir de 1° de janeiro de 2024, a fim de realinhar as estratégias e projetos conforme as prioridades do Ministério da Saúde. Esta prorrogação foi aprovada na reunião do Comitê Gestor do dia 23 de dezembro de 2023 e publicada conforme Portaria GM/MS nº 2.859, de 28 de dezembro de 2023.
Desta forma, o presente plano de trabalho contempla ações necessárias para desmobilização do projeto, com a duração de 90 dias a partir de 01/01/2024.

- AÇÕES REFERENTES À TRANSFERÊNCIA DE LEGADO DOS PROJETOS AO MINISTÉRIO DA SAÚDE
Essa entrega consiste nas ações para transferência dos produtos produzidos pelo projeto em parceria com o Ministério da Saúde: Implantação do Programa de Segurança do Paciente e Desenvolvimento de Ferramentas de Gestão, Educação e Práticas durante os triênios 2015-2017, 2018-2020 e 2021-2023; do projeto Melhorando a Segurança do Paciente em Larga Escala no Brasil, durante os triênios 2018-2020 e 2021-2023, e do projeto Lean nas Emergências, no triênio 2021-2023.
- ORGANIZAÇÃO E DISPONIBILIZAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS PARA DOAÇÃO
Essa entrega consiste no levantamento, organização e disponibilização dos equipamentos para doação.
- PLANO DE COMUNICAÇÃO DA DESCONTINUIDADE DO PROJETO
Essa entrega consiste na organização de um plano de comunicação da finalização do projeto aos participantes, incluindo secretarias estaduais, municipais e os hospitais participantes do triênio 2021-2023.

Considerando os 17 hospitais acompanhados no ciclo 2 do projeto, realizado entre 2022 e 2023, houve redução de 24% no percentual de pacientes que desenvolveram lesão por pressão e redução de 78% no percentual de pacientes que apresentaram quedas. O percentual de adesão à higiene de mãos obteve um aumento de 41%, enquanto o percentual de pacientes identificados corretamente aumentou 24%. Em relação ao percentual de adesão à Lista de Verificação de Cirurgia Segura (LVCS), houve aumento expressivo de 1.131%. Quanto ao percentual de medicamentos dispensados com erro, obteve-se uma redução de 70%. Resultados relevantes como estes foram alcançados devido ao conjunto de ações propostas pela equipe do projeto, embasada pelo Modelo de Melhoria e conjunto de ideias que os hospitais participantes testaram e implementaram ao longo do projeto, o que permitiu que as mudanças nos processos fossem realizadas de maneira gradual.
Outro benefício para o SUS trata-se dos 11 cursos no formato de educação à distância realizados pelo projeto, que abordam temas relacionados à gestão, Modelo de Melhoria e segurança do paciente. Somente em 2023, os cursos tiveram 6.652 matrículas. Estes cursos foram entregues ao Ministério da Saúde durante o período de 90 dias. Adicionalmente, com o propósito de documentar essa jornada e fornecer o suporte nesta caminhada para instituições que desejem conhecer um pouco mais sobre projeto de melhoria focados em qualidade e segurança, a equipe do Paciente Seguro desenvolveu um caderno de aprendizagem. Este foi disponibilizado em formato digital e amplamente divulgado durante este período de prorrogação.
Por fim, salienta-se que, ao longo de sete anos de atuação, iniciados em 2015 e finalizados em 2023, foram desenvolvidos 545 projetos de melhoria, envolvendo mais de 6600 profissionais. Até o final de 2023, o site Caminhos de Segurança, elaborado e lançado pelo projeto, foi visitado por mais de 48 mil pessoas em diversos países, enquanto os cursos de educação à distância receberam mais de 43 mil matrículas. Em relação aos protocolos de segurança do paciente, o projeto contribui com o aumento da adesão à higiene das mãos em todas as fases, alcançando números próximos de 90% de adesão. Adicionalmente, houve a redução da prevalência de lesão por pressão nas unidades neonatais, pediátricas e adultas. Em algumas fases, o projeto reduziu 55% das ocorrências de lesão, o que mostra que os pacientes tiveram menos danos ao longo do projeto. Em todas as fases, houve redução de pelo menos 50% no número de quedas. Todos esses resultados reiteram a importância e relevância do projeto para o Sistema Único de Saúde.