Teleoftalmologia como Estratégia de Atenção Integral à Saúde Ocular

Manter em pleno funcionamento a sala de comando localizada na sede do TelessaúdeRS, assim como os oito pontos remotos implantados no estado do Rio Grande do Sul para assistência oftalmológica, com enfoque diagnóstico;

Implantar quatro novos pontos remotos de teleoftalmologia em até quatro estados do país, exceto o Rio Grande do Sul, com capacidade operacional de atendimento de aproximadamente 500 consultas oftalmológicas/mês cada;

Manter o fornecimento de óculos a pacientes atendidos nos consultórios remotos do Rio Grande do Sul, até o total de 10.000 lentes fornecidas pelo projeto, conforme a necessidade do uso de lentes corretivas, indicada por meio do projeto “Teleoftalmo” e que possuam prescrição médica emitida na atenção básica / atenção primária à saúde;

Avaliar o impacto e a custo-efetividade do diagnóstico oftalmológico por telemedicina no modelo proposto pelo projeto “Teleoftalmo”;

Realizar estudo de acurácia de imagens e diagnóstica em teleoftalmologia;

Iniciar a utilização dos novos equipamentos e desenvolver manuais e protocolos a partir do rastreio de glaucoma, acompanhamento de retinopatia diabética e retinopatia tóxica, exames complementares da córnea e de retina em pacientes prematuros com risco de desenvolver retinopatia da prematuridade.

O Projeto “Teleoftalmo” foi iniciado no triênio 2015-2017, após publicação no Diário da União em 26 de outubro de 2016. A necessidade do projeto surgiu na deficiência local (estado e país) ao acesso ao diagnóstico oftalmológico, além da alta e crescente demanda por atendimento no Sistema Único de Saúde. Associado a esse fato, a maioria dos especialistas atuam nos grandes centros, tornando necessário o deslocamento dos usuários do interior em busca do diagnóstico clínico. Abaixo a tabela demonstra a demanda existente em alguns estados do Brasil.

Por outro lado, o uso da telemedicina na atenção oftalmológica tem se mostrado eficaz. Na literatura há um corpo crescente de evidências acerca da telemedicina em oftalmologia, com resultados encorajadores. Um projeto nos Estados Unidos mostrou concordância entre a avaliação por telemedicina e a avaliação presencial com o oftalmologista de 100% para catarata, 96% para degeneração macular e 87% para a suspeita de glaucoma.

No Rio Grande do Sul, região selecionada para a implantação de oito consultórios remotos pelo projeto no triênio anterior, foram montadas salas de telepresença contando com um retinógrafo não-midriático, um tonômetro, uma lâmpada de fenda com captura de imagem e um conjunto de equipamentos de refração, coordenado à distância por um oftalmologista e operado localmente por um técnico de enfermagem treinado, capaz de diagnosticar quase a totalidade das patologias mais prevalentes. No projeto foram agendados 1.759 pacientes com total de .1569 atendimentos nas macrorregiões de saúde. Foram disponibilizadas, ao todo, 694 lentes corretivas no projeto. Quando o projeto iniciou, a fila de regulação tinha aproximadamente 15.000 pessoas em espera para atendimentos especializado em oftalmologia, representando uma espera média de 19 meses. Além disso, mensalmente são realizadas solicitações de novas consultas oftalmológicas para aproximadamente 1.300 usuários do SUS, Os principais problemas oftalmológicos são refração, catarata, retinopatia e glaucoma. Além destes resultados, o projeto ampliou o acesso ao diagnóstico oftalmológico, antes com uma oferta de 727 consultas por mês para todo o Rio Grande do Sul, atualmente com capacidade de realizar até 4 mil diagnósticos, distribuídas nas sete macrorregiões do estado, evitando o deslocamento de pacientes do interior para a capital.

A Organização Mundial da Saúde (OMS), possui um plano de ação mundial para a atenção à saúde ocular. Existem cinco princípios que guiam esta estratégia, são eles: o acesso universal e a equidade, os direitos humanos, a prática baseada em evidências científicas, o enfoque baseado na totalidade do ciclo vital e o empoderamento das pessoas com deficiência visual. O principal propósito deste plano é enfrentar a tendência mundial a uma crescente incidência das doenças oculares crônicas associadas à idade.

A utilização de telemedicina é uma possível alternativa, em busca do plano de ação sugerido pela OMS, para equalizar o equilíbrio entre demanda e oferta da atenção em oftalmologia no SUS, sendo potencialmente custo-efetiva frente ao atendimento convencional e possibilitando a interiorização dos serviços de atenção especializada. Assim, é importante o apoio a iniciativas que visem o desenvolvimento de programas de atenção oftalmológica no SUS via telemedicina e que avaliem seu impacto na saúde da população.

Proposta sumarizada do projeto
O projeto “Teleoftalmo” será dividido em etapas que serão: (1) manutenção da estrutura para telediagnóstico em oftalmologia e implantar novos equipamentos; (2) manutenção da atenção oftalmológica aos pacientes SUS; (3) avaliação dos custos e dos resultados, com a elaboração de protocolos e manuais operacionais e (4) implantação de mais quatro novos pontos remotos em até quatro estados do Brasil, exceto o Rio Grande do Sul. Com essas ações o presente projeto propõe, com a utilização da telemedicina, equalizar o equilíbrio entre a demanda e oferta de avaliações oftalmológicas, aproximando o diagnóstico oftalmológico de qualidade da atenção básica com boa acurácia e boa relação custo-efetividade.

Partes interessadas
A população beneficiada pelo projeto são os usuários do SUS que necessitam de atendimento especializado em oftalmologia, em um primeiro momento os usuários das regiões que receberão o projeto. O projeto possui potencial para novas expansões, se necessário.

Além disso, as instituições já beneficiadas com a execução do projeto no triênio 2015-17 e continuidade no triênio 2018-2020, são as seguintes:

Macrorregião Metropolitana - Hospital da Restinga e Extremo-Sul (Porto Alegre) – CNES 753315;

Macrorregião Noroeste - Centro de Especialidades FUMSSAR (Santa Rosa) – CNES 2254306;

Macrorregião da Serra - Unidade Básica de Saúde América (Farroupilha) – CNES 7998988;

Alinhamento com a Expertise do Hospital de Excelência
O presente projeto está intimamente alinhado à expertise do Hospital Moinhos de Vento.

A experiência do Hospital Moinhos de Vento em pesquisa pode ser exemplificada pela atuação do seu Instituto de Educação e Pesquisa que, desde 2004, atua na realização de ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais, de iniciativa própria e em parceria com outras instituições. Por exemplo, no PROADI-SUS, de 2009 a 2017, o Hospital Moinhos de Vento já recrutou cerca de 37.300 voluntários para participarem de 22 estudos, envolvendo 264 instituições e 1115 pesquisadores/coordenadores, atuando em todos os estados brasileiros. Além disso o Hospital Moinhos de Vento agregou conhecimento com a execução do projeto “Teleoftalmologia como Estratégia de Atenção Integral à Saúde Ocular” em parceria com o TelessaúdeRS sendo o projeto, atualmente, a mais completa experiência nacional em oftalmologia à distância.

Em termos de assistência, o Hospital Moinhos de Vento é reconhecidamente nacionalmente pela sua qualidade médico-assistencial. Isso pode ser evidenciado pelo fato de ser o primeiro hospital da região sul (e o segundo no Brasil) a ser acreditado pela Joint Commission International, recebendo distinção pela qualidade e segurança de sua assistência. Hoje o hospital conta com inúmeros serviços médicos e equipes assistenciais, organizadas em equipes multiprofissionais, com rounds multidisciplinares, discussão de casos e atividades científicas correlacionadas. Em 2013, esta qualidade foi ainda mais intensificada com a afiliação com a Johns Hopkins Medicine International, o braço internacional de um dos melhores hospitais do mundo.

As evidências científicas para o projeto “Teleoftalmo” serão realizadas por meio de avaliação de custo-efetividade, análise de acurácia de imagens e diagnóstica e avaliação da percepção dos pacientes.

Análise de custo-efetividade - Serão avaliados os custos diretos e indiretos relacionados às duas estratégias de diagnóstico oftalmológico, realizado presencialmente ou por meio de uma intervenção de telediagnóstico em que o oftalmologista está virtualmente presente por meio de uma sala de telepresença, apoiado por técnicos de enfermagem com supervisão síncrona direta. O objetivo desta análise será identificar o melhor efeito de diagnóstico em troca de um menor custo, a fim de atingir a melhor opção de eficiência.

A análise de acurácia de imagens e diagnóstica - Serão executadas duas pesquisas no triênio. Na primeira será avaliada a acurácia das imagens que são realizadas pelos técnicos de enfermagem, guiados pelo médico oftalmologista, em comparação com as imagens realizadas pelo médico oftalmologista presencial. O objetivo principal é comparar a qualidade das imagens realizadas pelos técnicos, com o médico oftalmologista à distância, e pelo médico presencial. O paciente será alocado para fazer dois atendimentos, um com o médico por meio da intervenção remota e outro com o médico presencial. A avaliação das imagens será realizada por médico oftalmologista que não terá qualquer envolvimento com o projeto. A segunda pesquisa seguirá o mesmo desenho da primeira, mas com o objetivo de verificar a acurácia diagnóstica, comparando os diagnósticos realizados pelo médico oftalmologista remoto, com as imagens realizadas pelos técnicos de enfermagem, contra o diagnóstico de médicos oftalmologistas treinados que realizarão diagnóstico e exames complementares localmente em consultório, contratado especialmente para este estudo. Serão utilizadas classificações da revisão de sistemas pelos grupos Diagnóstico positivo, Tratamento Continuante e Esclarecido.

Também realizaremos avaliação da percepção dos pacientes - O objetivo será verificar a satisfação do paciente em relação ao modelo de teleoftalmologia pelos atendimentos. Os dados serão coletados após o atendimento por meio de questionário que entrará em contato com o paciente. Uma amostra intencional aleatória de pacientes que forem atendidos nos consultórios remotos será selecionada. Será perguntado inicialmente o Net Promoter Score (NPS), o qual é uma métrica altamente reconhecida para coletar a percepção do paciente em relação ao serviço: “Qual é a probabilidade de você recomendar este serviço a um amigo ou colega?” Os usuários selecionados deverão selecionar uma nota de 0 a 10 (Reichheld, F.F.: 2003; Reichheld 2006). As respostas fornecidas são classificadas da seguinte forma:

De 0 a 6 = Detratores — usuários insatisfeitos que podem prejudicar o serviço por meio de testemunhos negativos
De 7 a 8 = Passivos – usuários satisfeitos, mas indiferentes, que poderiam ser facilmente seduzidos por outros serviços concorrentes
De 9 a 10 = Promotores – usuários que continuarão usando e recomendando o serviço para terceiros.

Cronograma das Entregas, Atividades e Marcos

ENTREGA 1 – MANUTENÇÃO DA ESTRUTURA PARA REALIZAÇÃO DE TELEDIAGNÓSTICO EM OFTALMOLOGIA NO RIO GRANDE DO SUL
Atividade 1.1 – Manutenção da Sala de Comando em funcionamento

Execução:

2018: 1º Sem. — C | 2º Sem. — C

2019: 1º Sem. — C | 2º Sem. — C

2020: 1º Sem. — C | 2º Sem. — F

Atividade 1.2 – Manutenção dos oito consultórios remotos de oftalmologia em pleno funcionamento

Execução:

2018: 2º Sem. — C

2019: 1º Sem. — C | 2º Sem. — C

2020: 1º Sem. — C | 2º Sem. — F

Atividade 1.3 – Treinamento, acompanhamento e atualização da equipe de enfermagem dos consultórios remotos do RS

Execução:

2018: 2º Sem. — F/M1.3

2019: 1º Sem. — M1.3

2020: 1º Sem. — C | 2º Sem. — C

Atividade 1.4 – Realização de Telediagnóstico em Oftalmologia

Execução:

2019: 1º Sem. — M1.4a | 2º Sem. — M1.4b

2020: 2º Sem. — F

Atividade 1.5 – Disponibilização de Lentes Corretivas

Execução:

2018: 2º Sem. — C/M1.4a/M1.4b

2019: 1º Sem. — C | 2º Sem. — C

2020: 2º Sem. — F

Atividade 1.6 – Ampliação do centro do “Teleoftalmo”, localizado no Hospital da Restinga e Extremo Sul, em Porto Alegre

Execução:

2018: 2º Sem. — C

2019: 1º Sem. — C | 2º Sem. — C

2020: 1º Sem. — A | 2º Sem. — A

ENTREGA 2 – ANÁLISES, MANUAIS CLÍNICOS E MANUAL OPERACIONAL
Atividade 2.1 – Avaliação atendimentos realizados

Execução:

2019: 1º Sem. — M2.1

2020: 1º Sem. — C | 2º Sem. — A

Atividade 2.2 – Desenvolvimento de manuais clínicos em Oftalmologia para médicos da Atenção Primária à Saúde

Execução:

2019: 1º Sem. — C/M2.1

2020: 1º Sem. — C | 2º Sem. — C

Atividade 2.3 – Avaliação de custo-efetividade dos atendimentos

Execução:

2019: 2º Sem. — C

2020: 2º Sem. — F

Atividade 2.4 – Desenvolvimento do manual operacional

Execução:

2019: 1º Sem. — C | 2º Sem. — C

2020: 1º Sem. — C | 2º Sem. — F

ENTREGA 3 – DIVULGAÇÃO DO PROJETO
Atividade 3.1 – Divulgação do projeto em eventos científicos ou congressos

Execução:

2019: 2º Sem. — M3.1

2020: 1º Sem. — C/M3.1

2020: 2º Sem. — C

Legenda:

● C (Conforme): execução da atividade conforme prazo planejado ou encontra-se adiantada;
● A (Atrasada): atividade foi iniciada, porém encontra-se atrasada em relação ao previsto para sua finalização;
● F (Finalizada): atividade foi finalizada;

M1.3 Realização do primeiro treinamento de atualização
M1.4 a Realização de 1.500 atendimentos em teleoftalmologia
M1.4 b Realização de 5.000 atendimentos em teleoftalmologia
M1.5 Disponibilização de 3.000 lentes corretivas
M2.1 Avaliação dos primeiros 1.500 atendimentos em teleoftalmologia realizados no Triênio 2018-2020
M3.1 Participação da equipe do projeto em um evento científico ou congresso