Desfechos maternos e infantis após cirurgia intra-útero para mielomeningocele e síndrome da transfusão feto-fetal

Avaliar os efeitos da correção de mielomeningocele fetal via mini-histerotomia em comparação à via histerotomia convencional em desfechos maternos e da criança (complicações perioperatórias, parto prematuro, mortalidade infantil, necessidade de derivação ventrículo-peritoneal, desenvolvimento neuropsicomotor e capacidade de deambulação).

Avaliar os efeitos da correção de mielomeningocele fetal via mini-histerotomia realizada em idades gestacionais mais precoces (19 a 22 semanas e 6 dias) em comparação a idades gestacionais mais tardias (23 a 26 semanas).

Avaliar se a presença de sinais ultrassonográficos adicionais à sequência oligo-polidramnia
(transfusão feto-fetal) como alterações hemodinâmicas detectadas pela doppler-velocimetria
e diferença de peso entre os fetos influenciam nos desfechos da criança no pós-operatório
imediato à ablação vascular, desfechos no período neonatal e nos primeiros 24 meses

Algumas condições adversas durante a gestação aumentam significativamente os riscos de
óbito do feto ou do neonato, ou aumentam sobremaneira a ocorrência de sequelas graves pós-natais.
Em meio a estas doenças, algumas são passíveis de intervenções intra-útero (pré-natais), com intuito
de melhorar as chances de sobrevida e a qualidade de vida dos acometidos.
As condições que mais frequentemente requerem intervenções intra-útero são a
mielomeningocele e a transfusão feto-fetal. Outras mais raras, mas não menos importantes, são
algumas cardiopatias, as hérnias diafragmáticas e as uropatias obstrutivas. Em níveis diferentes de
evidência científica, estudos disponíveis na literatura demonstram superioridade dos resultados
gestacionais e pós natais para todas essas doenças. Em particular para as mielomeningoceles e para
a transfusão feto-fetal, existe nível de evidência I (ensaios clínicos randomizados) demonstrando que
os resultados para o feto/recém-nascido são significativamente melhores quando a intervenção intraútero é realizada.
Os objetivos deste estudo são avaliar os resultados perioperatórios, perinatais e dos seguimentos
pós-natais de fetos e gestantes submetidas a intervenções intra-útero para mielomeningocele e
transfusão feto-fetal.

Metodologias a serem utilizadas

Tipo de estudo
Estudo observacional do tipo coorte mista, com componentes histórico e prospectivo. Parte dos
pacientes serão casos já tratados anteriormente no HCor e parte serão casos tratados neste
triênio.

Estimativa do tamanho da amostra
O tamanho de amostra foi definido por conveniência. Incluiremos os casos operados de
mielomeningocele (160 casos) e de transfusão feto-fetal (80) operados anteriormente no HCor, e
também casos operados neste triênio (75 casos de mielomeningocele e 27 de transfusão fetofetal). No total, serão 235 casos de mielomeningocele e 107 casos de transfusão feto-fetal.

Seleção dos sujeitos da pesquisa
Mielomeningocele
Fetos com mielomeningocele operados no Hospital do Coração (HCor).
Incluiremos crianças operadas nos últimos 3 anos (componente de coorte histórica) e as
criança operadas neste triênio (componente de coorte prospectiva).
Os critérios que são respeitados para que a cirurgia fetal possa ser disponibilizada como
opção de conduta para as gestantes são:
a) Idades gestacionais antes da cirurgia entre 19 e 26 semanas.
b) Gestação de fetos únicos, vivos, sem outras malformações identificáveis por meio da
ultrassonografia além do defeito de fechamento do tubo neural e suas consequências (Chiari II,
ventriculomegalia cerebral, alterações funcionais e anatômicas em membros inferiores).
c) Ausência de tortuosidade na coluna fetal maior do que 30 graus.
d) Colo uterino materno maior do que 25 mm, avaliado por meio da ultrassonografia transvaginal.
e) Ausência de alterações Dopplervelocimétricas feto-placentárias ou restrição de crescimento
fetal.
f) Ausência de anomalias cromossômicas identificáveis por meio do cariótipo fetal.
Síndrome de transfusão feto-fetal
Fetos com síndrome de transfusão feto-fetal submetidos a ablação vascular placentária no
Hospital do Coração (HCor).
Incluiremos crianças operadas anteriormente no HCor (componente de coorte histórica) e as
crianças operadas neste triênio (componente de coorte prospectiva).
Os critérios que serão respeitados para que a ablação vascular placentária com laser possa
ser disponibilizada como opção de conduta para as gestantes são:
a) Idades gestacionais antes da cirurgia entre 17 e 26 semanas.
b) Gestações gemelares monocoriônicas diamnióticas com ambos os fetos vivos, sem
malformações ou anomalias cromossômicas incompatíveis com a sobrevida pós-natal prolongada.
c) Presença de sequência oligo-polidramnia (SOP) estágios II a IV isolada, associada ou não a
sequência anemia-policitemia, ou a restrição de crescimento seletivo de um dos gêmeos.

Análise estatística
Mielomeningocele
Iremos avaliar os desfechos maternos e fetais desta coorte de pacientes tratados com mini
histerotomia com dados de outras coortes tratadas com histerotomia clássica por meio de estimativas de
risco relativo, com intervalo de 95% de confiança (IC 95%). Valores de P serão calculados com teste exato
de Fisher.
Para avaliar o efeito do momento da cirurgia conforme idade gestacional mais precoce (19
semanas a 22 semanas e 6 dias) em comparação à cirurgia tardia (23 a 26 semanas) realizaremos
regressão logística com ajuste para outras variáveis de base (que possam ser confundidores).
Apresentaremos os resultados com odds ratios, IC 95% e valor de P.
Valores de p<0,05 indicarão diferenças estatisticamente significativas.

Transfusão feto-fetal
Utilizaremos regressão logística para avaliar a associação dos fatores de risco pré-operatórios e
complicações clínicas das crianças submetidas ao tratamento com ablação vascular placentária com
ajuste para outras variáveis de base (que possam ser confundidores). Apresentaremos os resultados com
odds ratios, IC 95% e valor de P.
Valores de p<0,05 indicarão diferenças estatisticamente significativas.

Cronograma das Entregas, Atividades e Marcos

ENTREGA 1 – Coordenação do projeto

1.1 – Gestão do projeto
2018/2 — C

1.2 – Reuniões semestrais com técnicos do MS
2018/2 — C
2019/1 — C
2020/2 — F

1.3 – Reuniões anuais com Comitê Diretivo
2018/2 — C
2019/1 — C
2020/2 — F

ENTREGA 2 – Mielomeningocele

2.1 – Gerenciamento e submissão do protocolo
2020/2 — F

2.2 – Gerenciamento de emenda do protocolo e envio de relatórios
2018/2 — C
2019/1 — C
2020/2 — F

2.3 – Desenvolvimento e aquisição de materiais
2018/2 — A
2019/1 — C
2020/2 — F

2.4 – Inclusão de pacientes
2018/2 — A
2019/1 — C
2020/2 — F

2.5 – Elaboração e Manutenção do sistema (eCRF)
2018/2 — A
2019/1 — C
2020/2 — F

2.6 – Envio de relatórios de queries e formulários não preenchidos
2018/2 — A
2019/1 — C
2020/2 — F

2.7 – Seguimento de pacientes
2018/2 — C
2019/1 — A
2020/2 — A

2.8 – Análise de resultados
2019/2 — C

2.9 – Submissão de resultados
2020/2 — C

ENTREGA 3 – Transfusão Feto Fetal

3.1 – Gerenciamento e submissão do protocolo
2020/2 — F

3.2 – Gerenciamento de emenda do protocolo e envio de relatórios
2018/2 — C
2019/1 — C
2019/2 — C
2020/2 — F

3.3 – Desenvolvimento e aquisição de materiais
2018/2 — A
2019/1 — C
2020/2 — F

3.4 – Inclusão de pacientes
2018/2 — A
2019/1 — C
2019/2 — C
2020/2 — F

3.5 – Elaboração e Manutenção do sistema (eCRF)
2018/2 — A
2019/1 — C
2020/2 — F

3.6 – Envio de relatórios de queries e formulários não preenchidos
2018/2 — A
2019/1 — C
2020/2 — F

3.7 – Seguimento de pacientes
2018/2 — A
2019/1 — A
2020/2 — A

3.8 – Análise de resultados
2019/2 — C

3.9 – Submissão de resultados
2020/2 — C

LEGENDA

C: conforme prazo planejado

A: atrasado

F: finalizado