Estudo Clínico Prospectivo, Randomizado e de Custo-Utilidade do Implante por Cateter de Prótese Aórtica Percutânea (TAVI) utilizando abordagem otimizada vs. Cirurgia de Troca Valvar

O implante por cateter de prótese aórtica (TAVI, do inglês transcatheter aortic valve implantation) constitui
uma nova modalidade de tratamento da estenose aórtica, promovendo melhoria na qualidade de vida e aumento
de sobrevida de pacientes idosos que apresentam contraindicação ou maior risco frente a cirurgia de troca valvar
convencional. Estudos de custo-efetividade desenvolvidos em diferentes países apontam que o TAVI constitui um
tratamento economicamente aceitável e custo-efetivo para pacientes considerados inoperáveis ou de alto risco;
investigação prospectiva e randomizada sobre os custos e benefícios deste tratamento em nosso meio é
requerida. Este projeto tem como objetivo analisar - sob a perspectiva nacional - a custo-efetividade do TAVI
utilizando-se estratégia minimamente invasiva e otimizada, comparativamente à cirurgia de troca valvar aórtica.

Partes interessadas
Pacientes idosos e portadores de estenose aórtica, encaminhados pelo Sistema Único de Saúde – SUS

Alinhamentos prévios
Não se aplica

Contribuições esperadas para o SUS
Com o aumento da expectativa de vida e envelhecimento populacional de nossa população (conforme
realçado pelo Plano Nacional de Saúde), há grande tendência de aumento na prevalência da estenose
aórtica. Até o momento, estima-se que mais de 2500 pacientes já tenham sido tratados com TAVI em nosso
país. De certo, este número está bem abaixo do universo potencial de pacientes com indicação para o
procedimento, ao considerarmos que: 1) atualmente, o Brasil tem mais de 9 milhões de indivíduos acima dos
70 anos de idade; 2) como descrito, a prevalência da estenose aórtica grave é de 3-4% nesta faixa etária, e
cerca de 30% destes pacientes são de alto risco para cirurgia; assim, haveria um grande contingente de
pacientes que, potencialmente, seriam considerados candidatos a TAVI no Brasil. A determinação do custoefetividade e custo-utilidade deste tratamento é imprescindível, portanto, visando a adequada e responsável
alocação de recursos pelo Sistema Único de Saúde. Neste sentido, a implementação de estudo nacional,
adaptado à realidade econômica brasileira é justificado, uma vez que, sob a perspectiva da saúde pública,
cada país deve estabelecer limiares aceitáveis para as razões de custo-efetividade, considerando novos
tratamentos ou dispositivos. É importante salientar que estudos de custo-utilidade a respeito de TAVI com
estratégia minimamente invasiva, simplificada e otimizada ainda não são disponíveis, o que agrega
pioneirismo a este projeto.

METODOLOGIA
5.1. Desenho do estudo e população selecionada
O estudo em questão é um ensaio clínico prospectivo e randomizado, com análise econômica de custoutilidade. Serão selecionados pacientes idosos, portadores de estenose aórtica importante e sintomática,
usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) e que possuam indicação para TAVI ou cirurgia de troca valvar
aórtica.
Pacientes
São critérios de inclusão do estudo:
1. Idade > 75 anos;
2. Presença de sintomas decorrentes de estenose aórtica como dispnéia classe funcional > II
NYHA, angina ou síncope;
3. Estenose aórtica degenerativa e de grau importante, definida conforme os seguintes achados à
ecocardiografia: área valvar aórtica < 1.0 cm2
, gradiente transvalvar aórtico médio > 40 mmHg ou
velocidade de jato aórtico > 4 m/s; em pacientes com área valvar aórtica < 1.0 cm2
, disfunção
ventricular esquerda (fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 50%) e gradiente médio < 40
mmHg, a severidade da estenose aórtica deve ser confirmada com ecocardiograma de estresse
com dobutamina;
4. Especialistas do grupo multidisciplinar (Heart Team, incluindo cirurgião cardiovascular)
concordantes na elegibilidade do paciente e de que ambos os tratamentos propostos (TAVI ou
cirurgia) estão indicados;
5. Anuência do paciente em ser submetido a cirurgia de troca valvar aórtica, caso seja randomizado
para este grupo-controle;
6. Acessos vasculares (artérias ilíacas e femorais) e complexo aórtico anatomicamente adequados
para TAVI por via femoral, conforme definido pela angiotomografia de aorta e de território íleofemoral;
7. Concordância do paciente em permanecer em acompanhamento clínico ambulatorial por 5 anos,
comparecendo às consultas protocolares aos 30 dias, 6 meses, 12 meses e anualmente até 5
anos de seguimento;
8. Assinatura do paciente ou de seu representante legal de termo de consentimento livreesclarecido (TCLE), aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Investigador.
Constituem critérios de exclusão:
1. Pacientes considerados inoperáveis pelo grupo multidisciplinar;
2. Infarto do miocárdio ocorrido há menos de 30 dias do procedimento de TAVI ou cirurgia de troca
valvar;
3. Estenose aórtica congênita unicúspide; estenose valvar não-calcificada;
4. Insuficiência aórtica predominante;
5. Presença de prótese metálica ou biológica em posição aórtica;
6. Doença arterial coronária complexa (Syntax score > 32);
7. Pacientes com valvoplastia aórtica prévia (< 30 dias);
8. Leucopenia (leucócitos < 3000 cel/mL), anemia (Hgb < 8 g/dL), ou trombocitopenia (Plt < 50,000
cel/mL);
9. Miocardiopatia hipertrófica com ou sem obstrução;
10. Disfunção ventricular esquerda de grau importante (FE < 20%);
11. Evidências ecocardiográficas ou tomográficas de massa tumoral, trombo ou vegetação;
12. Sangramento gastrointestinal < 30 dias do procedimento
13. Contraindicação ou hipersensibilidade a fármacos antitrombóticos e antiplaquetários.
14. AVC ou ataque isquêmico transitório < 6 meses do procedimento.
15. Insuficiência renal (creatinina > 3.0 mg/dL) ou hemodiálise
16. Expectativa de vida < 12 meses, devido a presença de neoplasias, hepatopatia crônica com
cirrose hepática, insuficiência renal dialítica ou doença pulmonar obstrutiva crônica avançada
17. Endocardite bacteriana < 6 meses do procedimento
18. Aorta em porcelana ou tórax hostil;
A lista de randomização será gerada eletronicamente utilizando software apropriado. O sigilo da lista de
randomização será mantido por meio do sistema de randomização automatizado, central, via internet, disponível
24 horas por dia, desenvolvido por equipe de programadores e pesquisadores do Instituto de Pesquisa do
Hospital do Coração (IP-HCor). O grupo no qual o paciente será alocado somente será divulgado após cadastro
das informações no sistema eletrônico, o que impede que o investigador e a equipe assistente prevejam em qual
dos grupos de tratamento o paciente será alocado. Para incluir o paciente no estudo, basta que o investigador
acesse o website do IEP-HCor (https://servicos.hcor.com.br/iep/estudoclinico) e preencha uma ficha clínica
simples.
Seguimento:
Os pacientes serão seguidos durante a internação hospitalar, aos 30 dias, 6 e 12 meses.
Desfechos:
As variáveis que serão observadas durante as visitas de seguimento são:
o óbito por todas as causas;
o óbito de origem cardiovascular;
o acidente vascular cerebral;
o complicações vasculares maiores;
o sangramentos e necessidade de transfusão;
o fibrilação atrial;
o insuficiência renal;
o necessidade de implante de marcapasso definitivo
o Uso de serviços de saúde (visitas a pronto-socorrros, internações, cirurgias, procedimentos)
o Avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde usando o EuroQOL 5D-3L
Tamanho amostral
O tamanho amostral de 128 pacientes foi definido por conveniência, devido a não haver métodos bem
estabelecidos para estimar tamanho amostral em avaliações de custo-efetividade. O número de pacientes a ser
incluído deverá fornecer estimativas de efeito em desfechos clínicos no contexto brasileiro, que serão
combinadas com estimativas de estudos anteriores (obtidas em meta-análises de estudos randomizados) para
realização dos modelos de custo-efetividade.
Análises:
A análise principal será uma avaliação de custo-efetividade utilizando os dados de desfechos clínicos e
dados de micro-custeio observados no estudo, combinados com dados de desfechos clínicos obtidos através de
revisões sistemáticas da literatura.

Cronograma das Entregas, Atividades e Marcos

ENTREGA 1 – Coordenação do Projeto

1.1 Gestão do projeto

2018/1: C

2018/2: C

2019/1: C

2019/2: C

2020/1: C

2020/2: C

1.2 Reuniões com técnicos do MS

2018/1: A

2018/2: A

2019/1: A

2019/2: C

2020/1: A

2020/2: C

ENTREGA 2 – Aprovação de Centros

2.1 Gerenciamento de submissão do protocolo

2018/1: C

2019/1: C

2020/1: C

2.2 Gerenciamento de emenda do protocolo e envios de relatórios

2018/1: C

2018/2: C

2019/1: C

2019/2: C

2020/1: C

2020/2: C

ENTREGA 3 – Recrutamento de pacientes

3.1 Desenvolver e adquirir materiais

2018/1: A

2019/1: C

3.2 Treinamento dos setores hospitalares envolvidos no projeto

2018/1: C

2019/1: C

3.3 Seleção e tratamento dos pacientes conforme randomização

2018/2: A

2019/1: A

2019/2: A

2020/1: A

2020/2: C

ENTREGA 4 – Seguimento de pacientes

4.1 Acompanhamento das realizações das visitas de seguimento

2018/2: A

2019/1: A

2019/2: A

2020/1: A

2020/2: A

4.2 Pagamentos aos centros coparticipantes

2019/1: C

2019/2: C

2020/1: C

2020/2: C

ENTREGA 5 – Gerenciamento e análise de dados

5.1 Envio de relatórios de queries e formulários não preenchidos

2018/2: A

2019/1: A

2019/2: A

2020/1: A

2020/2: C

5.2 Análises dos resultados

2020/2: A

ENTREGA 6 – Submissão dos resultados

6.1 Submissão dos resultados

2020/2: A

Legenda:
C = Conforme prazo planejado
A = Atrasado
F = Finalizado