Efetividade de uma estratégia nutricional para controle glicêmico e pressórico em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial sistêmica de usuários do Sistema Único de Saúde (SUS)

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), as doenças e agravos crônicos não transmissíveis (DCNT) foram responsáveis, em 2012, por 68% das mortes no mundo.
No Brasil, as DCNT foram igualmente relevantes e responsáveis por 68,3% do total de óbitos, com destaque para as doenças cardiovasculares e o diabetes mellitus.
As principais causas estão associadas a fatores de risco modificáveis como alimentação inadequada, tabagismo, inatividade física e consumo excessivo de álcool.
O projeto propõe avaliar estratégias nutricionais que possam melhorar o controle glicêmico e pressórico, aumentar a adesão às recomendações alimentares e contribuir com ferramentas de suporte aos profissionais de saúde do SUS, visando reduzir complicações e custos decorrentes de DM2 e HAS.
O VIGITEL (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito
Telefônico), no ano de 2016, indicou que a prevalência de diagnóstico médico autorreferido de HAS no
país foi de 25,7%, sendo maior em mulheres (27,5%) do que em homens (23,6%), com destaque para os
indivíduos com menor nível de escolaridade (0 a 08 anos de estudo). Com relação ao diagnóstico
autorreferido de DM, a prevalência observada no VIGITEL foi de 8,9%, sendo menor entre homens
(7,8%) comparativamente às mulheres (9,9%), e foi particularmente elevada em indivíduos com até 08
anos de estudo.
Além de contribuírem fortemente para o desenvolvimento e mortalidade por doenças como infarto
agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico (somente a HAS é responsável por 50% dos óbitos de
origem cardiovascular) e doença renal, o diabetes e a hipertensão são doenças extremamente onerosas
- não apenas para os indivíduos afetados e suas famílias, mas também para o sistema de saúde.
Especificamente sobre o DM, estimativas do custo direto para o Brasil com a doença oscilam em torno de 3,9 bilhões de dólares, sendo que as despesas com o tratamento ambulatorial dos diabéticos
atendidos pelo SUS são de aproximadamente US$ 2.100,00 por paciente; com relação à HAS, suas
complicações impactam na perda de produtividade e de renda familiar na ordem de 4,2 bilhões de
dólares.
Sugere-se que a melhor alternativa para o controle dos parâmetros glicêmicos e pressóricos em
pacientes com DM e HAS, bem como para retardar o desenvolvimento ou a progressão de
complicações, seja a modificação do estilo de vida baseado em uma alimentação saudável e na prática
de atividade física; além disso, o uso correto dos medicamentos e o automonitoramento são
fundamentais para a promoção do autocuidado e consequentemente de uma melhor qualidade de vida.
Entretanto, a prevalência de pacientes com diagnóstico de DM tipo 2 (DM2) (cujo principal fator de risco
é o excesso de peso) que atinge os alvos glicêmicos adequados, no Brasil, é de aproximadamente 27%,
e entre os pacientes com diagnóstico de HAS, dependendo da região do país avaliada, as taxas de
controle da pressão arterial podem chegar a somente 10%. Ressalta-se ainda que hipertensos com
diabetes tendem a apresentar um pior controle pressórico quando comparados aos hipertensos sem o
diagnóstico da doença.
Haja vista que estratégias farmacológicas para melhorar tanto o controle glicêmico quanto o
pressórico vêm sendo constantemente reavaliadas e propostas, e mesmo assim uma porcentagem
importante de pacientes não consegue atingir os alvos terapêuticos estabelecidos, a adoção de um estilo
de vida saudável, com destaque para o manejo da alimentação, é de extrema importância. Porém, a
determinação/escolha de qual a estratégia nutricional ou de qual o plano alimentar que contribua mais
fortemente para as taxas de controle e de adesão em pacientes com DM2 e HAS ainda é um desafio. A
educação nutricional faz parte do plano alimentar como ferramenta para otimizar a aderência à terapia
nutricional nas doenças crônicas; entretanto, fatores ambientais, culturais e econômicos desempenham
um papel fundamental nas escolhas alimentares individuais bem como na acessibilidade. Dessa forma,
nem sempre a melhor evidência disponível é factível de orientação/prescrição; e nesse sentido, o
conhecimento das principais barreiras que prejudicam a adesão ao tratamento dietético – que
consequentemente podem interferir no controle metabólico e na qualidade de vida dos pacientes - bem
como a busca constante por alternativas factíveis, de baixo custo e com maior chance de adesão à dieta
são cruciais.

Metodologias a serem utilizadas
Ensaio clínico randomizado multicêntrico em paralelo (randomização estratificada por centro de
pesquisa) com taxa de alocação de 1:1. O protocolo será registrado no website ClinicalTrials.gov.
Elegibilidade: Os participantes serão pacientes diagnosticados com DM2 e HAS usuários do SUS.
Critérios de inclusão:
- Pacientes ≥21 anos com diagnóstico médico prévio de DM2 e HAS (definidos conforme as diretrizes) e que
não receberam/recebem orientação nutricional há pelo menos 06 meses.
Critérios de exclusão:
- Pacientes com DM do tipo 1 (DM1) ou hemoglobina glicada (HbA1c) ≥12% (DM descompensada);
- Diagnóstico de HAS resistente (conforme diretrizes);
- Neuropatia grave;
- Doença renal crônica;
- Expectativa de vida < 6 meses;
- Dependência química/etilismo ou uso de antipsicóticos;
- Doença autoimune ou uso crônico de esteroides;
- Gastroparesia;
- Gravidez, lactação, DM gestacional;
- Síndrome coronariana aguda (definida conforme diretrizes) nos últimos 06 meses;
- Insuficiência cardíaca grave ou instável;
- Usuários de cadeiras de rodas;
- Obesidade extrema (IMC ≥40kg/m²);
- Uso de suplementos dietéticos;
- Condição cognitiva, neurológica ou psiquiátrica que impeça a participação no estudo (a critério do
pesquisador);
- Participação em outros estudos clínicos;
- Recusa em fornecer o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Intervenções:
- Grupo Controle (GC): os participantes serão orientados de acordo com as recomendações
disponíveis/preconizadas pela Sociedade Brasileira de Diabetes e pela Sociedade Brasileira de
Cardiologia. Será elaborada uma orientação/prescrição nutricional que contemple os pacientes com
HAS, com DM2 e com as duas doenças concomitantes, de acordo com a rotina de cada serviço.

- Grupo Estratégia Nutricional (GEN, grupo intervenção): os pacientes serão orientados de acordo com a
proposta de estratégia nutricional, a ser elaborada com base em uma alimentação/estilo de vida
saudável e na qualidade da dieta, seguindo o Guia Alimentar da População Brasileira .
Será elaborada uma estratégia que contemple os pacientes com HAS, com DM2 e com as duas
doenças concomitantes.
Processo de obtenção de dados
Serão convidados 10 centros participantes (pelo menos 01 em cada uma das 05 regiões da
federação). Cada centro participante deverá identificar pacientes potencialmente elegíveis e apresentar o
estudo. Estes pacientes poderão ser recrutados nos seguintes ambientes institucionais: ambulatórios de
cardiologia, ambulatórios de endocrinologia, ambulatórios gerais, atenção básica, e pacientes que se
voluntariarem.
Os dados dos pacientes recrutados serão gerenciados usando o sistema Captura Eletrônica de
Dados (CED), no qual também será efetuada a randomização e alocação sigilosa. Os formulários de
fichas clínicas (CRFs) serão transferidos para um registro eletrônico e enviados ao Centro Coordenador
(HCor) em um banco de dados de validação. Os CRFs serão totalmente preenchidos e enviados on-line;
serão assinados eletronicamente e, para acesso, será exigida uma senha pessoal e intransferível. O
pesquisador responsável de cada centro deverá manter documentos fonte das informações
apresentadas nas CRFs eletrônicas. Estes documentos fonte podem ser os exames realizados,
questionários complementares e/ou as fichas clínicas preenchidas e assinadas pelos pesquisadores no
momento da consulta.
Além dos desfechos primários [HbA1c e pressão arterial sistólica (PAS)], os resultados serão
medidos por meio de modificações em outros marcadores bioquímicos (glicemia de jejum, perfil lipídico,
exames de função renal, etc.), pelo número de pacientes que atingirem valores terapêuticos alvo, pela
frequência/tipo de medicamentos anti-diabéticos e anti-hipertensivos em uso após a intervenção e pela
frequência de complicações (como hipoglicemia, por exemplo). Pretende-se armazenar amostras de
sangue dos pacientes (coletadas antes, durante e após as intervenções) para análises de futuros
subestudos. A presente proposta subsidiará a criação de biorrepositórios nacionais para estudos em
Nutrição, pois uma instituição em cada região do país será contemplada com biofreezer, centrífugas e
material básico para manipulação de amostras biológicas.
O impacto das abordagens nutricionais (GC e GEN) no autocuidado e na qualidade de vida dos
usuários será avaliado por meio da aplicação de instrumentos/questionários específicos previamente
validados e amplamente utilizados; serão fornecidos equipamentos aos participantes (glicosímetro e
monitor de pressão arterial) para auxílio do monitoramento residencial da glicemia capilar e dos níveis
pressóricos. Entre os pacientes/usuários, será feita a identificação dos motivos pelos quais ocorreu ou
não a adesão às estratégias nutricionais por meio de abordagens qualitativas, e abordagens
quantitativas para avaliação da adesão às orientações (instrumentos/questionários previamente
validados) também serão utilizados. Entre os profissionais, será realizado um encontro com abordagens
qualitativas com o propósito de identificar as dificuldades e potencialidades da aplicação das estratégias
na perspectiva da prática assistencial.
Seguimento:
Os pacientes serão acompanhados por um período de 12 meses (01 ano). As visitas de
acompanhamento presenciais serão realizadas aos 30, 60, 90, 180, 270 e 360 dias (consulta final). Aos
120, 150, 210, 240, 300 e 330 dias, os participantes serão contatados por telefone, mensagem telefônica
ou e-mail a fim de motivar a adesão às intervenções, e serão contatados na data anterior às consultas
presenciais - como um lembrete. Todos os participantes dentro do mesmo grupo receberão o mesmo
número de ligações, mensagens ou e-mails. Os exames laboratoriais serão realizados na linha de base,
aos 90, 180, 270 e 360 dias.
Para fins descritivos, serão registrados e adjudicados quaisquer eventos cardiovasculares maiores
que ocorrerem durante o seguimento, assim como reinternação hospitalar devido a complicações da
HAS e do DM2.
Cálculo amostral:
Foram utilizados os dados do estudo clínico conduzido por Lima e colaboradores para estimativa do
número de pacientes com HAS a serem arrolados. Para um nível de significância α= 0,05 e um poder
estatístico de 80%, com uma diferença entre os grupos correspondente a uma redução de 8 mmHg na
PAS (desfecho primário) e um desvio padrão de 25 mmHg, o tamanho mínimo da amostra seria de 306
pacientes (153 randomizados para cada grupo). Considerando uma perda de seguimento esperada de
30%, o tamanho total da amostra seria de 400 pacientes. Para a estimativa do número de indivíduos com
DM2, considerando um nível de significância α= 0,05 e um poder estatístico de 80%, com uma diferença
entre os grupos correspondente a uma redução de 0,5 pontos (%) na HbA1C (desfecho primário) e um
desvio padrão de 1,5 pontos (%), o tamanho mínimo da amostra seria de 282 pacientes (141
randomizados para cada grupo). Adicionando-se 30% em função de perdas de seguimento, o tamanho
total da amostra seria de 368 pacientes.
Análise estatística
Todas as análises seguirão o princípio da intenção de tratar. As características dos pacientes na
linha base serão comparadas entre os grupos usando o teste exato de Fisher, teste t de Student ou teste
de Wilcoxon, conforme apropriado. As medidas repetidas serão avaliadas de acordo com o grupo de
tratamento e com o momento por meio da Equação de Estimativa Generalizada (GEE: General
Estimation Equation) com distribuição de probabilidade normal para variáveis simétricas e distribuição de
probabilidade gama para variáveis assimétricas. Não há planejamento para análise interina. O nível de
significância será fixado em 5% para o teste de hipótese bicaudal. As análises estatísticas serão
realizadas por meio do software R (V.3.1.0, R Core Team, 2014).
Questões éticas
Este projeto será conduzido de acordo com as regulamentações brasileiras e internacionais
descritas nos documentos abaixo:
- Declaração de Helsinki.
- Resolução CNS 466/2012 e documento relacionado do Ministério da Saúde.

Antes do início do estudo, o investigador deve enviar uma cópia do protocolo de pesquisa, do TCLE
e de outros documentos relevantes para o CEP independente da instituição. Uma carta de apresentação
e a aprovação do CEP devem ser enviadas ao HCor (Centro de Coordenação). Quaisquer emendas ao
protocolo original também devem ser aprovadas pelo CEP de cada centro participante.
A cada paciente do estudo será solicitado que assine o TCLE. Sempre que não puder fornecer
consentimento, será solicitado que seu representante legal assine o documento. O nutricionista ou
profissional delegado por ele solicitará ao paciente ou seu representante legal para assinar o formulário e
fornecerá explicações sobre o estudo. Tanto o paciente quanto o profissional envolvido terão que datar e
assinar as duas cópias do TCLE; uma cópia será entregue ao paciente e a outra será arquivada com os
documentos do estudo. Os participantes serão claramente informados de que a participação é voluntária
e que a recusa em participar a qualquer momento não terá nenhum efeito sobre a qualidade e a
realização dos tratamentos subsequentes. O TCLE proposto para o estudo será avaliado por cada centro
participante, e quaisquer mudanças no texto original deverão ser aprovadas pelo HCor antes da
submissão ao CEP.
Nenhum dado que identifique o paciente será divulgado às equipes de gestão de dados ou do
estudo. Os CRFs eletrônicos identificarão os pacientes e os centros por números. A identidade dos
pacientes será mantida anônima em todos os relatórios provisórios e definitivos.

Publicação de revisão sistemática: em atenção ao protocolo registrado na base PROSPERO em 2019, em 2020 o artigo foi finalizado e publicado na revista internacional Current Diabetes Reviews.
UFG — Correlação entre a auto avaliação da qualidade da alimentação e o consumo alimentar em indivíduos
com hipertensão arterial sistêmica (HAS).
UFBA: Qualidade dos carboidratos consumidos por indivíduos diabéticos usuários do Sistema Único de
Saúde.
HCPA — Desempenho da "teia alimentar" como um instrumento de avaliação da qualidade da dieta de
pacientes com diabetes tipo 2. UTILIZARÁ OS BANCOS DE DADOS NUGLIC E NUPRESS
HCPA — Consumo de alimentos ultraprocessados e possível associação com copeptina plasmática e função
renal em pacientes com diabetes melito tipo 2. UTILIZARÁ BANCO DE DADOS E BIORREPOSITÓRIOS DOS
ESTUDOS NUGLIC E NUPRESS
UFCSPA — Relação entre Mindful Eating e qualidade da dieta avaliada pelo Índice de Qualidade da Dieta
Revisado (IQDr) de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 usuários do Sistema Único de Saúde
(SUS)
HCOR e USP-RP — Associação entre estresse autopercebido, autocuidado e Mindful Eating em pacientes
com DM2 e HAS
HCOR— Validação das métricas nutricionais propostas nos estudos NUGLIC e NUPRESS para avaliação da
qualidade da dieta
UFG — Associação do Mindful Eating com o consumo alimentar em indivíduos com hipertensão arterial
sistêmica.
UFT—Associação do consumo de alimentos ultraprocessados com nível socioeconômico, nível de atividade
física e de consciência plena ao comer em pacientes hipertensos.
UFT — Fatores associados aos diferentes estágios da doença renal em pacientes com hipertensão arterial
sistêmica e diabetes tipo 2
PUCRS- Efetividade de uma estratégia Nutricional para controle PRESSórico sobre a qualidade da
alimentação, a partir da classificação alimentar NOVA em adultos com hipertensão arterial
PUCRS- Associação entre mindful eating, qualidade de vida e estresse autopercebido em adultos com
hipertensão arterial sistêmica
UFBA: Estresse relacionado ao diabetes, controle glicêmico e autocuidado em pacientes com diabetes
mellitus tipo 2 usuários do Sistema Único de Saúde

Cronograma das Entregas, Atividades e Marcos

ENTREGA 1 – Coordenação do projeto

1.1 Gestão do projeto
1.2 Reuniões semestrais com técnicos do MS
1.3 Reuniões anuais com Comitê Diretivo

ENTREGA 2 – Aprovação de centros

2.1 Gerenciamento de submissão de emendas do protocolo
2.2 Submissões e Notificações aplicáveis ao CEP
2.3 Submissão de relatório parcial e final ao CEP

ENTREGA 3 – Gerenciamento de centros (recrutamento de pacientes)

3.1 Desenvolver e adquirir materiais
3.2 Aquisição de equipamentos para os centros
3.3 Encontro de investigadores
3.4 Treinamento dos centros
3.5 Monitoria dos centros
3.6 Estimular os centros
Marco M3.5: Taxa média de inclusão de pacientes igual ou superior a 80 ao mês

ENTREGA 4 – Gerenciamento de centros (seguimento de pacientes)

4.1 Pagamento aos investigadores
4.2 Monitoria
4.3 Estímulo aos centros (seguimento)
4.4 Acompanhamento das realizações das visitas de seguimento
4.5 Logística de material didático e insumos
4.6 Logística de material biológico
Marco M4.4: Última data para avaliação final de seguimento: 31/07/2020

ENTREGA 5 – Gerenciamento e análise de dados

5.1 Elaboração CRF eletrônico
5.2 Manutenção Sistema (randomização, CRF eletrônico, Nutriguantti®)
5.3 Envio de relatórios de queries e formulários não preenchidos
5.4 Análise bioquímica
Marco M5.3: Indicador de qualidade de dados: 5% de pacientes com inconsistência/pendências de dados

ENTREGA 6 – Submissão dos resultados

6.1 Submissão dos resultados
Conforme demanda

Legenda de Marcos

M3.5: Taxa média de inclusão de pacientes igual ou superior a 80 ao mês

M4.4: Última data para avaliação final de seguimento: 31/07/2020

M5.3: Indicador de qualidade de dados: 5% de pacientes com inconsistência/pendências de dados