Melhorando a Segurança do Paciente em Larga Escala no Brasil

Segurança do Paciente em Geral
A prestação do cuidado por profissionais da área da saúde pode ocasionar danos aos pacientes, os quais, na maioria
das vezes não são intencionais, porém acarretam prejuízos físicos, emocionais, sociais e até fatais.
Estudos na Inglaterra mostram que 1 em cada 10 pacientes pode ter um evento adverso relacionado aos cuidados que
recebe em hospitais, entretanto, metade destes eventos podem ser evitáveis. O Institute of Medicine (IOM), em 1999,
já estimava que entre 44.000 a 98.000 mortes ocorriam por ano nos Estados Unidos devido a erros na assistência ao
paciente.
Segundo a OMS, as infecções hospitalares afetam 14 em cada 100 pacientes admitidos nos hospitais. De cada 100
pacientes hospitalizados em um determinado momento, 10 pacientes adquirirão infecções associadas a cuidados de
saúde em países em desenvolvimento. Centenas de milhões de pacientes são afetados em todo o mundo a cada ano.
Medidas de prevenção e controle de infecção simples e de baixo custo, como a higiene das mãos apropriada, podem
reduzir a frequência em mais de 50%.
Fatos como estes levaram a uma mudança de cultura das instituições de saúde que passaram também a considerar a
Segurança do Paciente como uma de suas pautas principais. A Organização Mundial da Saúde (OMS), por exemplo,
lançou em 2004 a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente e, posteriormente, estabeleceu as suas seis Metas
Internacionais de Segurança do Paciente. Outras instituições como o Institute of Healthcare Improvement (IHI), dos
EUA, e o National Health Services (NHS), da Inglaterra, também dedicaram maior atenção aos erros causados na
assistência do paciente. Instituições de referência em saúde criaram Institutos dedicados ao estudo e promoção da
segurança do paciente, como o Instituto Armstrong do Hospital Johns Hopkins.
Recentemente, em um artigo de alto impacto, intitulado “Erros na Assistência - a terceira causa de morte nos Estados
Unidos”, de Martin A Makary, da Universidade Johns Hopkins, mostrou-se que 251.000 óbitos anualmente nos EUA
são decorrentes de alguma falha no processo médico-assistencial (muito acima do que se estimava anteriormente),
sendo apenas ultrapassado por câncer e doenças cardiovasculares.
No Brasil, o cenário da ocorrência de eventos adversos não é diferente dos demais países. Em hospitais brasileiros,
acredita-se que cerca de 67% dos danos que ocorrem podem ser evitáveis.
Neste contexto, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) por meio da
Portaria MS/GM nº 529 de 1º de abril de 2013, que tem como objetivo geral contribuir para qualificação do cuidado
em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional, públicos e privados.
Segurança do Paciente e Infecções Relacionadas à Assistência
As infecções hospitalares atualmente podem ser reconhecidas como possíveis falhas na assistência à saúde, uma vez
que existe conhecimento das medidas de transmissão e prevenção suficientes e amplamente divulgadas
mundialmente.
No Brasil, a partir da Política Nacional de Segurança do Paciente, e da RDC nº 36 de 25 de julho de 2013, que instituiu
ações para a segurança do paciente e a criação do “Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde”, ficou mais
claro o conceito de que infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) é um evento adverso durante a assistência e
seu controle deve fazer parte da busca pela excelência no atendimento. (2)
Dentre as IRAS, as principais, com alto impacto em mortalidade, morbidade e custos hospitalares, são: infecção
primária da corrente sanguínea associada a um cateter venoso central (IPCS), pneumonia associada
a ventilação mecânica (PAV) e infecção do trato urinário associada a cateter vesical (ITU-AC).
A infecção da corrente sanguínea (ICS) é uma das principais complicações infecciosas entre os pacientes
submetidos à terapia intravenosa, especialmente, aqueles com cateter venoso central (CVC). Aproximadamente 90%
das ICS são decorrentes de uso de CVC (3). Nos Estados Unidos, estima-se que ocorram cerca de 250.000 infecções de
Infecções Primárias de corrente Sanguínea (IPCS) relacionada a cateter por ano, com mortalidade atribuível de
12,5% a 25% e custo total que pode chegar a U$2.3 bilhões. (4) Entretanto, é possível prevenir cerca de 65 a 70% dos
casos de IPCS, estabelecendo medidas adequadas de prevenção e controle relacionadas com a inserção e manutenção
do dispositivo vascular, também chamadas de pacotes de prevenção.
A pneumonia associada à assistência à saúde corresponde à segunda infecção mais comum adquirida nos hospitais
(15 a 20% do total), prolongando a permanência hospitalar entre 4 a 10 dias. Nos Estados Unidos, esta situação gera
custos adicionais de cerca de US$1.2 bilhões/ano, além de estar relacionada com a maior mortalidade atribuída dentre
as infecções relacionadas à assistência à saúde (7,3 – 30,3%). Além disso, cerca de 50% dos antimicrobianos prescritos
em Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) são destinados para o tratamento de pneumonias e, portanto, sua prevenção
e controle são ferramentas importantes para o uso racional de antibióticos (5). Adicionalmente, sabe-se que a
ventilação mecânica eleva o risco de desenvolvimento de pneumonia, com risco adicional de 1 a 3% por dia (6,7).
A infecção do trato urinário é considerada a principal infecção relacionada à assistência à saúde, responsável por
40% do total das infecções, sendo que, destas, 20 a 25% ocorrrem em UTIs. Nos Estados Unidos, estima-se que a
infecção do trato urinário leve ao aumento da permanência hospitalar entre 2 a 4 dias, com custo total de U$ 500
milhões/ano e a mortalidade de até 13%. (8)
Assim, combater IPCS, PAV e ITU-AC é uma estratégia prioritária, uma vez que são altamente frequentes, possuem
grande morbi-mortalidade e os custos decorrentes são elevados. Inúmeros países têm estabelecido como prioritário o
combate a estas infecções, envolvendo equipes médico-assistenciais, gestores do sistema de saúde e a própria
sociedade. Assim, para o Brasil, é também mandatório que equipes de saúde sejam capacitadas para implementar
pacotes de mudanças estabelecidas nas melhores evidências científicas, com o objetivo de melhorar os índices de
infecção e, consequentemente, reduzir desperdícios financeiros.
De acordo com as diretrizes organizadas pelo Conselho Nacional de Saúde, este projeto encontra-se alinhado aos
seguintes Eixos temáticos, constantes no Plano Nacional de Saúde (PNS), citado abaixo:
-Direito à Saúde, Garantia de Acesso e Atenção de Qualidade, tendo como diretriz:
- Ampliar e qualificar o acesso aos serviços de saúde de qualidade, em tempo adequado, com ênfase na humanização,
equidade e no atendimento das necessidades de saúde, aprimorando a política de atenção básica, especializada,
ambulatorial e hospitalar, e garantindo o acesso a medicamentos no âmbito do SUS;
- Ampliar a oferta de serviços e ações de modo a atender as necessidades de saúde, respeitando os princípios da
integralidade, humanização e justiça social e as diversidades ambientais, sociais e sanitárias das regiões, buscando
reduzir as mortes evitáveis e melhorando as condições de vida das pessoas.
Este projeto destina-se a desenvolver aportes técnicos a fim de possibilitar a incorporação de instrumentos testados e
aprovados durante a execução, bem como a estruturação de projetos regionais multiplicáveis e exequíveis à realidade
brasileira. Ele busca também, e principalmente, fortalecer uma estrutura de melhoria permanente em instituições de
saúde de todo o Brasil, considerando sua variedade cultural, com as seguintes estratégias: desenvolvimento de
ferramentas de apoio para implantação (pacotes de mudança), apoio técnico e educacional junto às instituições de
saúde (visitas técnicas, desenvolvimento de planos de ação, suporte contínuo, monitoramento, etc.), integração das
instituições de saúde quanto ao tema segurança (oficinas, etc.) e desenvolvimento de competências para realização de
projetos de melhoria e qualidade e segurança.
Tendo em vista os dados apresentados, os Hospitais de Excelência (HE) desenvolveram um projeto colaborativo que
tem como objetivo prioritário prover o suporte técnico para que as UTIs possam implementar práticas seguras para
prevenção de Infecção Primária de Corrente Sanguínea laboratorialmente confirmada (IPCSL) , PAV e ITU-AC em 120
hospitais.
Contribuições esperadas para o SUS
O projeto poderá contribuir em médio prazo para diminuição da incidência nos principais indicadores de infecção
hospitalar. Ainda, pretende disseminar o modelo de implantação de melhorias para outras unidades dos hospitais e
para outros hospitais. Além disso, o projeto pretende demonstrar impacto financeiro na redução de infecções.
A longo prazo, espera-se contribuir com mudança na cultura das organizações de saúde, principalmente quanto à
segurança do paciente e implantação de melhorias contínuas.

Metodologias a serem utilizadas
Trata-se de um projeto em que equipes de 120 hospitais serão capacitadas para desenvolvimento de Ciclos de
Melhoria e Prevenção de IRAS (IPCSL, PAV e ITU-AC). Estas capacitações ocorrerão de maneira presencial e
à distância. Uma vez capacitados, os hospitais irão implantar melhorias de acordo com planos pré-estabelecidos pelo
projeto (Diagramas Direcionadores) e adaptá-los às suas necessidades. As melhorias implantadas serão
monitoradas por indicadores e por visitas técnicas dos HE a estas instituições.
A metodologia escolhida para condução do projeto é denominada de Modelo de Melhoria e tem sido utilizada com
sucesso em várias iniciativas pelo mundo. Nesta metodologia, a implantação da melhoria (que pode ser, por exemplo,
o uso de determinado procedimento) é realizada primeiramente em um grupo pequeno de pacientes e profissionais da
saúde, permitindo que o teste em pequena escala resulte em aprendizado e adaptações. Uma vez que o processo seja
considerado adequado à realidade local e tenha tido sucesso nos testes, procede-se para a implantação para o restante
da unidade progressivamente.
A capacitação dos hospitais e a implantação dos Ciclos de Melhoria é gradual em todo o projeto. Ou seja, logo após a
primeira capacitação, o hospital já está apto a iniciar pequenas ações. Isso fornece agilidade e ganho real desde o
início do projeto. Além disso, durante todo o projeto haverá sessões de compartilhamento de questões, experiências e
resultados obtidos.
Além da análise dos resultados assistenciais obtidos, o presente projeto também realizará o desenvolvimento de um
modelo para cálculo do custo ocasionado pela ocorrência de IRAs (Custo Incremental). Este modelo será aplicado
em alguns dos hospitais participantes e poderá ser aplicado pelo Ministério da Saúde em outros cenários que sejam
necessários.
Os 120 hospitais participantes do projeto estão distribuídos entre os Hospitais de Excelência.

Cronograma das Entregas, Atividades e Marcos

ENTREGA 1

QUALIFICAÇÃO DAS EQUIPES QUANTO AO USO DE FERRAMENTAS DE MELHORIA E IMPLANTAÇÃO DE PRÁTICAS DE PREVENÇÃO DE IRAS

Atividade 1.1 – Realização de Sessão de aprendizagem presencial (SAP)
Execução: F

Atividade 1.2 – Realização de Sessão de aprendizagem virtual (SAV)
Execução: F

Atividade 1.3 – Realização de Visitas técnicas
Execução: F

Atividade 1.4 – Complementação do conhecimento técnico das equipes envolvidas e educação de usuários e familiares
Execução: F

Atividade 1.5 – Monitoramento dos resultados
Execução: F

Atividade 1.6 – Implantação da comunidade de prática
Execução: F

Atividade 1.7 – Atividades de enfrentamento à COVID-19
Execução: F

ENTREGA 2

DESENVOLVIMENTO DE MODELO PARA CÁLCULO DE ANÁLISE DE CUSTO INCREMENTAL DAS IRAS

Atividade 2.1 – Desenvolvimento do modelo
Execução: F

Atividade 2.2 – Validação do modelo
Execução: F

Atividade 2.3 – Seleção dos Hospitais para aplicação do modelo
Execução: F

Atividade 2.4 – Aplicação do modelo nos hospitais Selecionados
Execução: F

Atividade 2.5 – Desenvolvimento e entrega de material de execução de análise financeira
Execução: F

ENTREGA 3

DIVULGAÇÃO DOS RESULTADOS

Atividade 3.1 – Elaboração do Modelo de Relatório Global
Execução: F

Atividade 3.2 – Compilação dos dados pelos Hospitais de Excelência
Execução F

Atividade 3.3 – Validação dos resultados pela Governança
Execução: F

Atividade 3.4 – Divulgação dos resultados
Execução: F

Atividade 3.5 – Monitoramento e avaliação de projeto
Execução: F

Legenda:

C: Conforme prazo planejado
A: Atrasado
F: Finalizado