PROJETO IC - Coração bem cuidado. Ensaio clínico fase II randomizado, multicêntrico, nacional, que visa avaliar a efetividade da promoção de autocuidado utilizando estratégia multifacetada baseada no envio de mensagens SMS para pacientes com insuficiência cardíaca

Desenvolver um programa de autocuidado e educação para pacientes com alta recente de internação por IC descompensada.

Realizar estudo de eficácia, testando estratégias inovadoras de monitoramento, educação e autocuidado de pacientes com IC descompensada, tendo como desfecho primário a redução dos níveis séricos de NT-proBNP em 180 dias.

Avaliar a factibilidade e grau de satisfação do uso de uma ferramenta de monitoramento, educação e interação paciente e cuidador/profissional da saúde, considerando as diferenças socioculturais, e nível de escolaridade dos pacientes estratificados por idade.

Avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde em 180 dias, escala de autocuidado, conhecimento em IC e adesão ao tratamento de IC, eventos adversos graves, desfechos clínicos em 180 dias (mortalidade global e cardiovascular, re-internação global e por IC), mortalidade em 12 meses, e variação de Escala Visual Analógica (EVA) de dispneia.

Avaliar o custo de implantação de estratégias inovadoras de monitoramento, educação e autocuidado de pacientes com IC.

A insuficiência cardíaca (IC) é caracterizada como a incapacidade de manter as necessidades metabólicas dos tecidos, quando o coração não consegue manter o débito cardíaco adequado, ou consegue fazê-lo à custa de aumento das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo. As causas da IC incluem as cardiopatias de origem isquêmica, hipertensiva, valvular e congênita, as cardiomiopatias (dilatada, hipertrófica e restritiva), as arritmias (taquicardiomiopatias), o uso de álcool e drogas, e as doenças do pericárdio (1). A causa mais comum de IC no mundo é a doença isquêmica, associada à necrose miocárdica, causando perda de tecido contrátil e disfunção ventricular sistólica esquerda. O registro Breathe (“Brazilian Registry of Acute Heart Failure”), estudo recente de iniciativa do Departamento de Insuficiência Cardíaca da Sociedade Brasileira de Cardiologia, permitiu a avaliação detalhada de características de pacientes que internam com diagnóstico primário de IC agudamente descompensada em hospitais de todas as regiões brasileiras (2). A cardiopatia isquêmica, a miocardiopatia dilatada idiopática e a cardiopatia hipertensiva foram as principais etiologias encontradas, representando aproximadamente 65% dos casos.

Embora não existam estudos documentando de forma precisa a prevalência de IC no Brasil, estima-se que cerca de 2-4 milhões de brasileiros sejam acometidos pela síndrome. As internações por IC em hospitais públicos brasileiros representam aproximadamente 2% de todas as admissões, e, em 2013, foram mais de 230 mil hospitalizações. Na população adulta idosa, a IC já representa a principal causa de hospitalização no Brasil (3).

O impacto da IC sobre a morbidade e mortalidade dos pacientes acometidos está bem documentado em inúmeros estudos internacionais e brasileiros (4-16). Nos últimos anos, as taxas de sobrevida de pacientes com IC melhoraram em muitas partes do mundo, paralelamente à introdução de terapias modernas baseadas em evidências e de estratégias multifacetadas de tratamento, envolvendo o uso de fármacos, dispositivos implantáveis, equipes multidisciplinares e sistemas de telemedicina. Apesar disto, dados mundiais indicam que entre 17 e 45% dos pacientes admitidos ao hospital por IC irão morrer dentro de 1 ano, e a maioria não estará viva após 5 anos (3).

Além disto, entre 2 e 17% dos indivíduos admitidos por IC irão morrer enquanto durante o período de hospitalização. Os pacientes brasileiros do registro Breathe apresentaram taxas de mortalidade intra-hospitalar de 12,5%, e de aproximadamente 40% em 6 meses após a internação hospitalar. Além disto, cerca de 24% dos sobreviventes internam novamente em 6 meses, demonstrando o grande impacto sobre a morbi-mortalidade desta síndrome no Brasil. As taxas de sobrevida são melhores para aqueles tratados ambulatoriamente, que tipicamente tem sintomas menos graves. Entretanto, mesmo com os avanços terapêuticos nos últimos 20 anos, o prognóstico geral da síndrome é sombrio, com taxas de sobrevida piores que câncer de próstata, mama e cólon (17).

A complexidade do manejo da IC implica na criação de estratégias inovadoras e criativas para aumentar a adesão às diversas facetas do seu tratamento. Muitas vezes, estas estratégias envolvem gerenciamento da síndrome com abordagens multidisciplinares, onde os profissionais de saúde não médicos tem papel fundamental. A crescente complexidade dos pacientes com esta síndrome sugere a necessidade de novas estratégias de acompanhamento e monitorização, visando melhorar a adesão dos pacientes aos tratamentos Porém, com o uso de novas tecnologias desenvolvidas e validadas, infelizmente, os custos aumentam exponencialmente. Os custos de manejo da IC são a soma de diversos componentes, incluindo o manejo da descompensação aguda, as visitas aos médicos e a equipe multidisciplinar, os remédios, os cuidados em casa, e o custo crescente dos dispositivos implantáveis. A contribuição relativa de cada elemento dos custos é heterogênea, mas os custos hospitalares e a terapia relacionada aos dispositivos frequentemente são os de maior custo para o Sistema de saúde. Pouco se conhece dos custos relacionados ao tratamento da IC em pacientes do Sistema Único de Saúde ou do sistema complementar no cenário brasileiro. Estes dados, além do conhecimento do impacto da doença sobre escores validados de qualidade de vida relacionados à saúde, são essenciais para a realização de estudos formais econômicos aplicáveis ao cenário local.

Estudos de custo-efetividade são um método validado de calcular o benefício e os custos incrementais de novas tecnologias em saúde. No cenário da IC, diversos estudos de várias partes do mundo indicam aquelas estratégias que podem apresentar relações de custo-efetividade mais favorável (18). No Brasil, poucos estudos exploraram esta metodologia para estabelecer as prioridades de investimento no contexto da IC.

O estudo da adesão dos pacientes com IC ao regime complexo de tratamento, tanto farmacológico como não farmacológico, tem sido bem estudado (19-21). No entanto, as taxas de readmissão, principalmente nos primeiros 30 dias após alta hospitalar ainda preocupam do ponto de vista assistencial. É fundamental para a equipe de saúde ter conhecimento dos fatores que contribuem para a baixa adesão ao tratamento, os quais são divididos em 3 grupos: os que são relatados pelos pacientes (falta de envolvimento, dificuldade de entendimento dos benefícios, déficit cognitivo, síndrome clínica que cursa com períodos de descompensação, esquecimento, terapia complexa), pelos profissionais (prescrição de regimes terapêuticos complexos, pouco tempo para informar os pacientes sobre benefícios e potenciais eventos adversos, falta de equipe multiprofissional para dar apoio) e do sistema de saúde (limitações dos tempos de visita, dispensação insatisfatória de medicamentos pelo governo, receitas inadequadas) (22).

É neste cenário que se identificam algumas barreiras que circundam a adesão ao tratamento e que precisam de soluções multifatoriais. A educação dos pacientes é um componente-chave para a adesão ao tratamento e deve ser individualizada e entregue em uma variedade de métodos e ambientes. Melhorar a comunicação com o paciente é também uma das soluções mais efetivas (23). Com tudo isso, e apesar dos avanços no atendimento de pacientes com IC, os resultados após a hospitalização ainda estão aquém do esperado. Estratégias e novas abordagens são necessárias no atual cenário e panorama mundial da epidemiologia da IC, tanto quanto a readmissões hospitalares, como morbidades ocasionadas por esta síndrome clínica.

Partes interessadas
Entre as partes interessadas do projeto destacam-se:

Hospital Moinhos de Vento, Porto Alegre;

Hospital do Coração, São Paulo;

20 hospitais, aproximadamente, em todo o território nacional, com pacientes do Sistema Único de Saúde e da saúde suplementar;

Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT), e Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde.

Sociedade Brasileira de Cardiologia, representada pelo Departamento de Estudos em Insuficiência Cardíaca.

Alinhamentos prévios
A proposta foi apresentada e alinhada previamente com o HCor. Além disso, há acordo com os profissionais envolvidos na elaboração e execução do projeto do HMV e HCor. Posteriormente, em reunião do dia 06/06/2018, a proposta foi discutida com representantes do DECIT, DAET, HMV e HCor, e os alinhamentos estão descritos na ata de reunião.

Alinhamento com o Plano Nacional de Saúde e contribuições esperadas para o SUS
Esse projeto está alinhado aos seguintes objetivos do Plano Nacional de Saúde:

Objetivo 01. Ampliar e qualificar o acesso aos serviços de saúde, em tempo adequado, com ênfase na humanização, equidade e no atendimento das necessidades de saúde, aprimorando a política de atenção básica e especializada, ambulatorial e hospitalar - Este projeto lida com a qualificação do atendimento ambulatorial de pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca, com alto risco de nova internação hospitalar. Através das estratégias de telemonitoramento propostas nesse projeto, temos como objetivo facilitar o acesso de pacientes com risco de complicações clínicas relacionadas a esta doença, diminuindo desfechos clínicos desfavoráveis.

Objetivo 02. Aprimorar e implantar as Redes de Atenção à Saúde nas regiões de saúde, com ênfase na articulação da Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas - Este projeto qualifica o atendimento do paciente com insuficiência cardíaca, aprimorando a Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas. A estratégia de telemonitoramento proposta tem como finalidade otimizar orientações de cuidados clínicos e de autocuidado para pacientes com insuficiência cardíaca, fortalecendo a rede de cuidados desses pacientes.

Objetivo 03. Promover a produção e a disseminação do conhecimento científico e tecnológico, análises de situação de saúde, inovação em saúde e a expansão da produção nacional de tecnologias estratégicas para o SUS - Este projeto é inovador por propor uma nova forma de acompanhamento de pacientes com insuficiência cardíaca, com alto risco de re-hospitalização. Além disso, serão realizadas capacitações no atendimento ao paciente com esta doença para todos os profissionais de saúde envolvidos.

Nessa perspectiva, será promovida a implementação de um sistema de telemonitoramento de baixo custo e amplo alcance, acrescido de medidas de educação em saúde para uma população de risco, predominantemente idosa, na busca de resultados em curto prazo para redução de re-hospitalização e mortalidade, assim como melhora da capacidade funcional e qualidade de vida, mas com repercussão em longo prazo para os pacientes envolvidos no estudo, seus familiares e cuidadores. A apropriação do conhecimento pelo SUS e disseminação da experiência está dentre os esperados ganhos para a sociedade obtidos com esse projeto.

Trata-se de um ensaio clínico de Fase II, randomizado, multicêntrico, nacional, com avaliação cega de desfechos, em pacientes com IC de qualquer etiologia e fração de ejeção intermediária e reduzida com alto risco de hospitalização, utilizando estratégia multifacetada para avaliar a efetividade da promoção de autocuidado.

O estudo será desenvolvido e realizado em parceria entre o HMV e o HCor. Consiste em um ensaio clínico multicêntrico, realizado em cerca de 20 hospitais das regiões de todo o território nacional.

Critérios de inclusão
• adultos (> 18 anos) com insuficiência cardíaca de qualquer etiologia, em seguimento ambulatorial, no período vulnerável após episódio de descompensação aguda (no dia da alta ou em até 1 mês após a alta hospitalar);
• possibilidade de acesso à telefonia celular;
• pacientes com IC com FEVE reduzida (FE<40%) e FEVE intermediária (FE entre 40–50%), avaliado por ecocardiograma até 3 meses antes da randomização.

Critérios de exclusão
• pacientes na fila de transplante cardíaco;
• pacientes que tenham realizado tratamento cirúrgico ou percutâneo (coronariano ou valvular) nos últimos 3 meses, durante a internação índice, ou que tenham procedimento planejado para os próximos 6 meses;
• pacientes com IC considerada terminal ou em cuidados paliativos;
• pacientes com outras comorbidades clínicas graves com expectativa de vida < 1 ano;
• pacientes sem condições de compreender e participar do estudo (alteração cognitiva grave, risco elevado de não adesão ao tratamento e/ou perda de seguimento);
• participação em outro estudo com medicamento ou dispositivo dentro de 30 dias;
• envolvimento no planejamento ou condução do estudo;
• inclusão ou randomização prévia no estudo.

Método de randomização e sigilo da alocação
A lista de randomização será gerada utilizando um software validado e blocos de tamanhos variáveis. Os pacientes serão estratificados por centro e por estrato de FEVE. Para incluir pacientes no estudo, o investigador terá de acessar o website do Estudo ReBICa-CBC trial e preencher um formulário simples.

A randomização central garante o sigilo da alocação. Nesta questão, por sigilo da alocação, queremos dizer que usaremos um sistema de randomização automatizado central, de forma que a sequência de alocação será totalmente imprevisível aos investigadores que estão incluindo os pacientes no estudo.

Tamanho amostral
O tamanho amostral calculado é de 700 pacientes. Assumindo a razão do valor de NT-proBNP em 6 meses sobre o valor de NT-proBNP basal, um desvio padrão comum de 0,83 para a escala log da razão, um teste de hipótese bicaudal com nível de significância de 5%, e poder estatístico de 90%, uma amostra de 584 pacientes (292 pacientes por grupo) será suficiente para detectar uma diferença de 20% entre os grupos. Considerando aspectos de mortalidade precoce deste grupo de paciente vulneráveis que possa comprometer a avaliação do NT-proBNP como desfecho, estimando-se um acréscimo de 20% no número de 584 pacientes, pretende-se incluir 700 pacientes.

Desfechos

Desfecho primário:
• redução dos níveis séricos de NT-proBNP IC em 180 dias.

Desfecho secundário:
• satisfação do paciente e/ou cuidador com o cuidado de saúde;
• aceitabilidade/adesão ao sistema de envio de mensagens;
• qualidade de vida relacionada à saúde em 180 dias;
• avaliação de escala de autocuidado, conhecimento e adesão ao tratamento de IC;
• eventos adversos graves;
• desfecho combinado de mortalidade global e internação hospitalar por IC em 180 dias;
• mortalidade global e cardiovascular em 180 dias;
• internação hospitalar global e por IC em 180 dias;
• avaliação de mortalidade em 12 meses;
• variação de Escala Visual Analógica (EVA) de dispneia.

Estatística
Todas as análises seguirão o princípio de intenção de tratar. A avaliação do efeito da intervenção multifacetada em comparação ao cuidado ambulatorial usual sobre o desfecho primário será realizado através do teste t de student do logaritmo da razão dos níveis de NT-proBNP, em 6 meses sobre o valor basal. Caso não seja possível mensurar o valor de NT-proBNP em 6 meses, por motivos como morte precoce ou perda de seguimento, usaremos o procedimento de imputação do último valor observado (carry-over imputation procedure). Conduziremos também as seguintes análises de sensibilidade, considerando os casos completos (sem imputação para dados faltantes), e utilizando técnicas de imputação múltipla.

Os desfechos secundários avaliados por tempo até o evento serão analisados pelo hazard ratio, com intervalo de confiança de 95%, e pela comparação das curvas de Kaplan-Meier, utilizando o teste de log rank. Os desfechos de ordem contínua serão comparados entre os grupos por meio do teste t de student. Caso a suposição de normalidade não seja satisfeita, conduziremos o teste não paramétrico de Mann-Whitney-Wilcoxon. Os desfechos secundários de ordem qualitativa serão comparados entre os grupos pelo teste exato de Fisher ou pelo teste Qui-quadrado.

Os valores de p serão considerados estatisticamente significantes quando menores de 0,05. As análises serão realizadas com o auxílio do programa estatístico R na sua versão mais atual.

Relatórios de progresso
O investigador deve enviar resumos escritos do progresso do estudo para o CEP da instituição a cada seis meses, bem como um relatório final no momento da conclusão do estudo.

Estudo de avaliação de custo para implantação do programa de autocuidado e telemonitoramento em pacientes com IC
Será conduzido um estudo para avaliar os custos de implantação do programa. Para essa avaliação, serão computados custos cumulativos no manejo dos pacientes, considerando as orientações durante a alta hospitalar (tempo do profissional dedicado para educação do paciente, custo do material de apoio/diário do paciente), o manejo ambulatorial (número de consultas geradas ou reduzidas pelo programa), as readmissões hospitalares (custo médio da internação pelo método de microcusteio), além dos custos integrados de cada intervenção (custos diretos e indiretos). Esse estudo levará em consideração o horizonte temporal do estudo, com a avaliação dos custos e do efeito na amostra de pacientes incluídos. Esses dados serão disponibilizados para o Ministério da Saúde, também com a finalidade futura de uma análise de custo-efetividade, uma vez que existe o plano de dar seguimento ao estudo da estratégia em um estudo de Fase III.

Cronograma das Entregas, Atividades e Marcos (2018–2020)

ENTREGA 1 — COORDENAÇÃO DO PROJETO
Atividade 1.1 — Gestão do projeto

Execução:

2019, 1º semestre: C

2019, 2º semestre: C

2020, 2º semestre: F

Atividade 1.2 — Reuniões trimestrais com técnicos do MS

Execução:

2019, 1º semestre: C

2019, 2º semestre: C

2020, 2º semestre: F

Atividade 1.3 — Reuniões anuais com o Comitê Diretivo

Execução:

2018, 2º semestre: C

2019, 2º semestre: C

Atividade 1.4 — Encontro de Iniciação do Estudo

Execução:

2019, 1º semestre: M1.4

2019, 2º semestre: F/M1.4

ENTREGA 2 — GERENCIAMENTO DE CENTROS (RECRUTAMENTO DE PACIENTES)
Atividade 2.1 — Desenvolver e adquirir materiais (ferramentas do grupo intervenção)

Execução:

2019, 1º semestre: C

2019, 2º semestre: A

2020, 2º semestre: F

Atividade 2.2 — Treinamento dos centros

Execução:

2019, 2º semestre: M2.2

2020, 1º semestre: A

2020, 2º semestre: C

2020, 2º semestre: F

ENTREGA 3 — GERENCIAMENTO DE CENTROS (SEGUIMENTO DE PACIENTES)

Atividade 3.1 — Pagamento aos investigadores

Execução:

2019, 1º semestre: A

2019, 2º semestre: C

2020, 1º semestre: C

2020, 2º semestre: F

Atividade 3.2 — Monitoria

Execução:

2019, 1º semestre: A

2019, 2º semestre: C/M3.2

2020, 1º semestre: C

2020, 2º semestre: F

ENTREGA 4 — AVALIAÇÃO DE CUSTOS DE ESTRATÉGIAS DE TELEMONITORAMENTO
Atividade 4.1 — Desenvolvimento do protocolo para coletas de dados de custo

Execução:

2019, 2º semestre: A

2020, 1º semestre: A

2020, 2º semestre: F/M4.1

ENTREGA 5 — SUBMISSÃO DE RESULTADOS
Atividade 5.1 — Submissão dos resultados

Execução:

2020, 2º semestre: F

Legenda:

C (Conforme): execução da atividade conforme prazo planejado ou encontra-se adiantada;
A (Atrasada): atividade foi iniciada, porém encontra-se atrasada em relação ao previsto para sua finalização;
F (Finalizada): atividade foi finalizada;

M1.4 Realização do encontro de iniciação do estudo
M2.2 Visita de Iniciação de 15 centros parceiros
M3.2 Realização de monitoria após a inclusão de 5 pacientes em 10 centros parceiros
M 4.1 Avaliação do custo da implantação do programa de telemonitoramento