Ensaio clínico de fase I/II com células Natural Killer (NK) expandidas ex vivo para o tratamento de Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

I. Objetivos Clínicos primários:

Determinar a dose máxima tolerada, segurança, e viabilidade da infusão das células NK proveniente de sangue de cordão umbilical expandidas junto a quimioterapia de indução linfodepletiva em pacientes com LMA refratária e recidivada, LMA e SMD de alto risco, com redução de custos ao SUS visando o melhora tratamento e potencial cura para as patologias citadas.

II. Objetivos Clínicos secundários:

• Determinar a persistência das células NK expandidas transferidas de forma adotiva
• Determinar a resposta global
• Correlacionar o fenótipo, persistência e função da célula NK com resposta global
• Validar a expansão de células NK ex vivo;

III. Experimentais:

• Caracterizar as células NK avaliando a viabilidade celular, imunofenotipagem, esterilidade (endotoxina) e cariótipo;
• Caracterizar a funcionalidade (dosagem CD107a) e a citotoxicidade (dosagem de TNFα, IFNγ, perforinas e granzima B) das células NK contra células alvo tumorais.
• Realizar duas validações clínicas antes do início da infusão das células nos pacientes.

A Leucemia Mielóide Aguda (LMA) é uma doença hematológica clonal agressiva que apresenta um bloqueio na diferenciação de células progenitoras hematopoiética e alteração da regulação da proliferação celular (Frohling et al. 2005). De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), para 2020/2022 foram estimados 5.920 casos novos de leucemia em homens e 4.890 em mulheres, correspondendo a um risco estimado de 5,67 casos novos para cada 100 mil homens e 4,56 casos novos para cada 100 mil mulheres (INCA, 2020). Apesar da disponibilidade de muitas técnicas para confirmação do diagnóstico e prognóstico da LMA, esta ainda é uma doença fatal na imensa maioria
dos casos, representando um investimento enorme e malsucedido para o SUS.
O tratamento atual de pacientes com LMA consiste em administração de uma fase de quimioterapia intensiva (quimioterapia de indução) com o objetivo de alcançar o estado de remissão completa (RC), que é um pré-requisito para a cura (Hanahan et al. 2011;Vogelstein et al. 2013).
O esquema terapêutico de indução tradicional compreende a combinação da citarabina (ara-C) com antraciclinas, como a daunorrubicina ou idarrubicina (esquema 7+3) (Vogelstein et al. 2013).
Entretanto, em pacientes idosos com LMA (em geral definidos como > 55-60 anos de idade), a administração de um ciclo agressivo de quimioterapia de indução pode ser limitada pela presença de comorbidades e baixa tolerância (Vardiman et al. 2009). Com este esquema de tratamento, cerca de 60-80% dos jovens e 20-30% dos pacientes idosos com LMA atingem remissão hematológica.
Entretanto, 10% a 40% dos pacientes não conseguem atingir remissão completa (refratários) ou são incapazes de manter a completa remissão (recidivados). Neste grupo de pacientes, a chance de se atingir a taxa de remissão completa com tratamentos futuros é baixa, geralmente inferior a 10%
(Forman et al. 2013; Walter et al. 2015; Dohner et al. 2022). Paciente com diagnóstico de leucemia mieloide aguda refratária ou recidiva (LMA R/R) apresentam prognóstico reservado, mesmo subtipos de leucemias que seriam classificadas como de bom prognóstico citogenético ou molecular no
momento do diagnóstico. Além disso, há um grande desafio em relação às opções terapêuticas para
LMA R/R (Thol et al. 2021). Por isso, o tratamento proposto nesse estudo clínico não é restrito para
um tipo específico de leucemia e optou-se por incluir no estudo pacientes com diagnóstico de LMA
R/R. Assim, serão incluídos nesse estudo pacientes com diagnóstico de LMA recidivada, incluindo
doenças do sistema nervoso central ou TCTH anterior, que tenha falhado na remissão para, pelo
menos, um ciclo de quimioterapia de reindução padrão ou experimental; ou LMA refratária primária,
sendo o paciente que falhou em obter a remissão após, pelo menos, dois ciclos de terapia de
indução. Além disso, a sobrevida de pacientes com LMA diminui drasticamente com a idade, com
sobrevida relativa de 5 anos em 65,9% em pacientes com menos de 15 anos de idade, 49,9% em
pacientes entre 15 e 39 anos de idade e apenas 16,7% em idosos (Abrahao et al. 2016).
O campo da terapia celular tem revolucionado pelo desenvolvimento de diversas propostas para
tratamento de pacientes com neoplasias recidivadas e refratárias.
A imunoterapia com células Natural Killer tem apresentado resultados satisfatórios no tratamento de
neoplasias mielóides. As terapias com células natural killer podem ser derivadas de fontes autólogas
e alogênicas, incluindo e em combinação com TCTH (Rezvani, 2019) e pode ser usado no cenário
alogênico sem evidência de doença do enxerto versus hospedeiro – GVHD (Miller et al. 2005).
Muitos esforços tem sido realizados para otimizar as fontes de células NK (por exemplo, sangue
periférico haploidêntico, sangue do cordão umbilical, células pluripotentes e células NK expressando
(CAR) (Spanholtz et al. 2010; Knorr et al. 2013, Li et al. 2018) e expansão e persistência de células
NK in vivo, incluindo quimioterapia de linfodepleção antes da infusão de células NK e
coadministração de citocinas, como interleucina 2 e interleucina 15 (Miller et al. 2005).
Mais de dez ensaios clínicos utilizando terapia com células NK estão com recrutamento ativo para
LMA com registro em clinicaltrials.gov. Os estudos ativos incluem terapias com células NK, incluindo
produtos haploidênticos e de terceiros, como terapia de consolidação ou para doença
recidivante/refratária, em conjunto com transplante de sangue do cordão umbilical ou haploidêntico,
bem como em combinação com outros agentes (por exemplo, interleucina 2 humana recombinante,
inibidores de checkpoint imunológico). Estratégias para aumentar a atividade de células NK, bem
como terapias celulares baseadas em células NK em desenvolvimento comercial, indicam o
benefício do uso das células NK para pacientes com neoplasias mielóides ( Cooley et al. 1999).
Em estudo clínico de Fase I (MDACC #2012-0708, clinicaltrials.gov NCT01904136), as células NK
de fonte alogênica, expandidas ex vivo com plataforma de expansão utilizando as células feeder
mbIL-21, têm sido utilizadas para o tratamento de pacientes com Leucemia Mielóide Aguda (LMA)
após transplante haploidêntico. No referido estudo, as células NK foram infundidas nos dias -2, +7 e +28 pós-transplante. Todas as expansões das células NK atingiram o número de células
necessário e 11 dos 13 pacientes incluídos receberam todas as 3 doses planejadas de células NK,
no escalonamento a saber: a) 1×105 células/kg a b) 1×108 células/kg por dose. Não foram
observadas reações referentes à infusão ou reações de toxicidade limitante da dose. A enxertia das
células NK foi observada em todos os pacientes. Sete pacientes (54%) desenvolveram GVHD (do
inglês, graft versus hosto disease) aguda grau 1-2 (aGVHD), nenhum paciente desenvolveu GVHD
grau 3-4 ou GVHD crônica e uma baixa incidência de complicações virais foi observada. Um paciente
foi a óbito sem recaída e um paciente recaiu. Os demais pacientes permaneciam vivos e em
remissão no último seguimento (mediana, 14,7 meses). A reconstituição de células NK foi
quantitativa, fenotípica e funcionalmente superior em comparação com um grupo semelhante de
pacientes que não receberam células NK após transplante haploidêntico (MDACC #2009-
0266, clinicaltrials.gov NCT01010217; control group). Em conclusão aos dados obtidos no referido
estudo, a infusão de altas doses das células NK expandidas ex vivo após TCTH haploidêntico
mostrou-se segura, sem efeitos adversos como aumento de GVHD ou maior mortalidade,
possibilitando menor taxa de infecções virais nos pacientes e baixa taxa de recidiva pós-transplante
(Ciurea et al. 2017).
Outro estudo de Fase I foi conduzido utilizando células NK provenientes de sangue cordão umbilical
e placentário (CB-NK) expandidas ex vivo utilizando como plataforma de expansão as células
feeders K562-mbIL21. Neste estudo foram incluidos pacientes com mieloma múltiplo e foram
submetidos a quimioterapia de alta dose e transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas
(auto-HCT). Os pacientes receberam lenalidomida (10 mg) nos dias -8 a -2, melfalano 200 mg/m2
no dia -7, células CB-NK no dia -5 e auto-HCT no dia 0. Doze pacientes foram incluidos no estudo,
três em cada um dos quatro níveis de dose de células CB-NK: 5×106, 1×107, 5×107 e 1×108 células
CB-NK/kg. Dez pacientes apresentavam alterações cromossômicas de alto risco ou história de
recidiva/progressão da doença. Não houve toxicidade infusional e nenhuma doença do enxerto
contra o hospedeiro. Um paciente não conseguiu a enxertia devido à má qualidade do enxerto
autólogo e foi resgatado com um enxerto autólogo de reserva. No geral, 10 pacientes obtiveram pelo
menos uma resposta parcial muito boa como melhor resposta, incluindo oito com resposta quase
completa ou melhor. Com um seguimento médio de 21 meses, quatro pacientes evoluíram ou
recidivaram, dois dos quais morreram (Shah et al. 2017). Atualmente, um estudo de Fase II
(NCT01729091) tem sido conduzido com o produto CB-NK com inclusão de 72 pacientes. Destes
pacientes incluidos, 20 atingiram a resposta completa e nenhum efeito foiassociado à infusão das
células NK (Sha et al. 2018).
Face o exposto, os estudos utilizando células NK de diferentes fontes demonstraram segurança e
eficácia no tratamento de diversas neoplasias, tornando-se desta forma fonte atrativa e promissora para o uso na imunoterapia.
Este projeto trará contribuições significativas com a implantação deste novo protocolo terapêutico que irá auxiliar o Sistema Único de Saúde (SUS), beneficiando pacientes com LMA refratária e
recidivada. A proposta de uso de células NK, provenientes de cordão umbilical, conta com grande quantidade de bancos públicos no Brasil, além do menor risco de Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro (DECH). A médio e longo prazos, supõe-se uma redução de custos para o SUS, considerando o potencial de cura para a LMA refratária dessa tecnologia. Ao menos 30% dos
pacientes refratários à doença serão beneficiados, e haverá a contribuição com a otimização da oferta de internação e quimioterapia.

1. Publicação de Dados Clínicos e Laboratoriais
Os resultados do Ensaio Clínico de Fase I/II serão a base para publicações científicas (papers) em revistas de alto impacto, focadas na segurança e eficácia da nova terapia celular. Os dados gerados incluirão:

Determinação da Segurança e Toxicidade (Fase I): A Dose Máxima Tolerada (DMT) e o perfil de segurança da infusão das Células NK expandidas ex vivo.

Avaliação da Eficácia (Fase II): A determinação da resposta global dos pacientes com Leucemia Mielóide Aguda (LMA) refratária/recidivada ao novo tratamento.

Mecanismos de Ação:

Determinação da persistência das células NK infundidas nos pacientes.

Correlação entre o fenótipo (características da célula NK) e a função das células com a resposta clínica.

Resultados Experimentais Detalhados: Caracterização laboratorial completa da funcionalidade e citotoxicidade das células NK (dosagem de CD107a, TNFa, IFNy, perforinas e granzima B).

2. Disseminação de Protocolos e Transferência de Tecnologia
O projeto busca traduzir o conhecimento científico em capacidade operacional para o SUS:

Novos Protocolos de Manufatura: Validação da expansão de células NK ex vivo (CORD-NK) em ambiente GMP (Boas Práticas de Fabricação), permitindo a produção local de terapias avançadas.

Disseminação de Protocolos Clínicos: Após a conclusão do estudo, os protocolos de manejo clínico de pacientes tratados com Células NK que apresentarem melhores resultados serão disseminados a outros Centros Transplantadores e serviços de onco-hematologia no país.

Transferência de Tecnologia Nacional: O projeto tem potencial de abrangência nacional e prevê a transferência da tecnologia de produção das células NK para outros Centros de Processamento Celular nacionais que possuam capacidade produtiva para produtos de terapia avançada.

Essas ações visam fomentar a produção do conhecimento científico e promover o acesso da população às tecnologias em saúde, de forma alinhada com as metas do Plano Nacional de Saúde