Organização da atenção ambulatorial especializada em rede com a atenção primária à saúde

• Apoiar o corpo técnico gerencial das secretarias estaduais e municipais de saúde no
desenvolvimento dos ciclos de melhoria
• Elaborar material técnico para operacionalização dos ciclos de melhoria
• Aprimorar a plataforma de gerenciamento de projetos para a planificação
• Desenvolver os profissionais de saúde para desempenhar o papel de tutores do
PlanificaSUS na APS e AAE
• Promover a tomada de decisão baseada em resultados
• Gerar evidências científicas relacionadas à planificação
• Realizar conferência para disseminação do conhecimento
• Qualificar profissionais de saúde para manejo das condições prioritárias em Saúde
Mental através do MI-mhGAP e do treinamento para a intervenção Enfrentando
Problemas Mais (EP+)
• Expandir o projeto para macrorregião de saúde e/ou novas regiões de saúde

A hegemonia do modelo fragmentado, baseado no evento episódico e médico-centrado é um
dos principais desafios para a efetividade de sistemas universais como o SUS. O Cenário
epidemiológico de aumento da prevalência de condições crônicas, como mostrado na imagem
abaixo, reforça ainda mais a necessidade de organização do sistema de saúde em rede, tendo
a APS como centro comunicador e ordenador, contando com uma atenção especializada que
complemente o cuidado de forma integrada, em especial na garantia do cuidado das condições
crônicas de alto e muito alto risco.

A AAE constitui, hoje, um problema relevante nos sistemas de atenção à saúde, em geral, e no SUS, em particular. As razões para isso são várias, mas há que se ressaltar duas dimensões fundamentais desse problema: primeiro, a AAE corresponde a um vazio assistencial e cognitivo, sendo uma das áreas menos estudadas no SUS; segundo, tem sido analisada e operada na lógica dos sistemas fragmentados de atenção à saúde, distante, portanto, das propostas de constituírem-se como pontos de atenção das redes de atenção à saúde.
O diagnóstico recorrente, muitas vezes baseado em ideias de senso comum, é que a AAE é um
gargalo no SUS pela insuficiência de oferta, o que, normalmente, se denomina de “vazios
assistenciais da média complexidade ambulatorial”. Ainda que não se possa negar que há déficit
de oferta em algumas especialidades, uma parte do problema parece residir nos vazios
cognitivos. Um aprofundamento do diagnóstico vai mostrar que muitos problemas que se
manifestam sob a forma de vazios assistenciais, podem ser solucionados por meio de novas
formas de organização das relações entre a APS e a AAE sem, necessariamente, aumentar a
oferta de serviços ambulatoriais secundários (Mendes, 2012).
A proposta de um projeto de Planificação da Atenção à Saúde vem ao encontro das premissas da portaria no 3362/2017, destacando-se sua relevância e potencial de contribuição para a governança do SUS, correlacionando-se aos objetivos do Plano Nacional de Saúde e às seguintes áreas de atuação: Capacitação de recursos humanos - formação e capacitação em serviço, destinados à qualificação de profissionais de saúde/gestão de serviços, de acordo com as necessidades identificadas pelos gestores do SUS e Política Nacional de Educação na Saúde, em consonância com as diretrizes traçadas pelo Ministério da Saúde; desenvolvimento de técnicas e operação de gestão em serviços de saúde - racionalização de custos e ampliação da eficiência operacional dos serviços e sistemas regionais, com o desenvolvimento de controle de doenças no âmbito populacional, avançando nas metodologias estruturadas em torno de metas em qualidade de vida e saúde. E alinha-se a um dos objetivos de Desenvolvimento Sustentável – ODS é de garantir o acesso a saúde de qualidade e promover o bem-estar para todos, em todas as idades. Espera-se que ao final do projeto tenhamos contribuído para que esse objetivo seja atingido.

• Etapa Preparatória: Planificação da Atenção à Saúde
• Etapa 1: A organização da AAE em rede com a Atenção Primária à Saúde
• Etapa 2: Território e gestão de base populacional
• Etapa 3: Acesso à Rede de Atenção à Saúde
• Etapa 4: Gestão do cuidado
• Etapa 5: Integração e Comunicação entre APS e AAE
• Etapa 6: Monitoramento e Avaliação na APS e AAE
• Etapa 7: Autocuidado Apoiado na APS e AAE
• Etapa 8: Cuidados Paliativos na APS e AAE
• Etapa 9: A transversalidade da Segurança do Paciente na Planificação da Atenção à Saúde
• Etapa 10: Macroprocessos da Vigilância em Saúde
• Etapa Controle: Plano controle para continuidade da estratégia

Todas as etapas foram operacionalizadas com a realização de workshops e oficinas tutoriais, apresentando como público-alvo, gestores e profissionais da atenção primária e atenção especializada.

Na Fase 1 do PlanificaSUS foram discutidas estratégias para organização da APS focadas nos quatro primeiros macroprocessos – macroprocessos e Microprocessos básicos da atenção primária à Saúde, macroprocessos de atenção aos eventos agudos, macroprocessos de atenção às condições crônicas não agudizadas, enfermidades e pessoas hiperutilizadoras e
macroprocessos de atenção preventiva. Estas atividades ocorreram em unidades laboratórios dos municípios que compõem as regiões de saúde participantes do projeto.
As oficinas tutoriais da AAE objetivaram implantar um novo ponto de atenção secundária, o ambulatório de atenção especializada no modelo de atenção às condições crônicas. Os momentos subsidiaram o planejamento para adequação de estrutura física, força de trabalho e fluxos de serviço, culminando num treinamento para as equipes destes serviços, e início das
atividades assistenciais. Como laboratório, na fase 1, cada região vem experenciando a partir de uma linha de cuidado, escolhida em comum acordo pelas secretarias estaduais e municipais.
Nesta fase do projeto as linhas de cuidado foram a materno-infantil, a da pessoa com hipertensão e diabetes melittus, da pessoa idosa e saúde mental. Na fase 2 avançamos na organização dos macroprocessos da APS e aprofundamento da integração com a AAE. Agora uma nova fase se faz necessária para conseguirmos expandir para as macrorregiões nos Estados onde o projeto já atua e a partir de ciclos de melhoria contínua revisitar os
macroprocessos trabalhados. Além disso a AAE necessitará de novas tecnologias para a organização dos macroprocessos assistenciais, supervisionais, educacionais e de pesquisa clínica, conforme figura 2, e que esteja alinhada com a Nova Política de Atenção Especializada.

Além dos pontos já destacados discutir as desigualdades em saúde de forma transversal aos processos de trabalho se coloca como um imperativo. Embora, majoritariamente, se visualize a desigualdade como uma distribuição desigual na concentração de renda, é necessário se considerar que aspectos étnico-raciais, de gênero e socioeconômicos influenciam o modo de nascer, viver, adoecer e morrer das pessoas. Logo, é importante se falar das disparidades em saúde e conhecer as características singulares de populações específicas - negros, povos originários, mulheres, LGBTQIA+ e pessoas em situação de rua – e reconhecer a implicação nas condições de saúde e contribuir para que a organização dos processos de trabalho e a
formação dos profissionais da APS e da AAE considerem essas especificidades.
No que se refere ao cuidado em saúde mental existe uma lacuna bem percebida nesse cuidado, embora 1 a cada 10 pessoas apresente algum transtorno mental. Para reduzir essa lacuna, recomenda-se que os sistemas de saúde ofereçam serviços de base comunitária, com uma rede efetiva de cuidados, incluindo a APS, já que apenas serviços especializados não garantirão cuidado integral em saúde mental. Diante do reconhecimento da Saúde Mental como uma condição crônica e da existência da lacuna de assistência já exposta, a organização da linha de cuidado de saúde mental, com o desenvolvimento de competências dos profissionais da APS, cumpre um papel importante na garantia de acesso à tratamento adequado desses usuários.
Um dos objetivos de Desenvolvimento Sustentável – ODS é de garantir o acesso a saúde de qualidade e promover o bem-estar para todos, em todas as idades. Espera-se que ao final do projeto tenhamos contribuído para que esse objetivo seja atingido.

O primeiro marco, Alinhamento para realização dos ciclos, envolve a realização de Reuniões de alinhamento com os Estados para garantir a compreensão da estrutura operacional do projeto.

O segundo marco, Capacitação, foca no Treinamento dos profissionais para o uso de duas intervenções específicas em Saúde Mental: o MI-mhGAP e a intervenção EP+ (Enfrentando Problemas Mais).

Por fim, o marco de Avaliação de impacto será concretizado por meio da Realização da coleta de linha base e da elaboração de um relatório final da pesquisa, estabelecendo a metodologia de avaliação do projeto.

O cronograma detalhado em três anos (Ano I, Ano II e Ano III) organiza as atividades em sete entregas principais, que abrangem desde a seleção das equipes e governança, passando pelos Ciclos de Melhoria e produção de material técnico, até o gerenciamento de dados, processos educacionais e geração de conhecimento. A capacitação (Entregas 5 e 6) inclui o desenvolvimento de tutores, cursos em diversas modalidades (EaD e presenciais), e o treinamento de multiplicadores para as intervenções de Saúde Mental (MI-mhGAP e EP+).