Estudo de Terapia Tripla para Prevenção de eventos recorrentes de doença cerebral intraparenquimatosa

Contribuir para avaliar o impacto do tratamento da polipílula:
● Na mortalidade;
● Na incidência de MACE (Major Adverse Cardiovascular Events - eventos adversos cardiovasculares maiores: morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal ou AVC não fatal);
● Na qualidade de vida relacionada à saúde;
● Na incapacidade funcional (escala de Rankin modificada - mRS);
● No comprometimento cognitivo;
● Dar representatividade nacional ao estudo colaborativo, para que os achados do mesmo possuam maior validade externa para os pacientes do SUS. Identificar se há variação no efeito da subamostra do Brasil comparado com os demais países.

Espera-se que os resultados forneçam evidências mais definitivas sobre a eficácia da redução intensiva da pressão arterial para prevenir AVC recorrente após a hemorragia intraparenquimatosa aguda, além de outros eventos cardiovasculares. Essa redução teria grande impacto no SUS, pois além da diminuição da morbimortalidade pela doença, ocasionaria redução do gasto em saúde pelo AVC (custo com hospitalização, exames, medicamentos, cuidados domiciliares, em atenção primária e previdência. Em estudo prévio, o tratamento com a polipílula foi de aproximadamente R$ 10,00 ao mês, potencialmente sendo também custo-efetivo. Em caso de o estudo trazer resultados positivos, será avaliada a possibilidade da realização de uma análise de custo-efetividade no contexto da população brasileira, com vistas a buscar a incorporação da polipílula no Sistema Único de Saúde (SUS) (Anexo 6. Custo da Polipílula). Até o momento, o TRIDENT é o maior estudo de prevenção secundária do AVC hemorrágico no mundo e, a contribuição da amostra brasileira se faz de grande valia na análise principal, pois auxilia compondo a diversidade da amostra e contribuindo para a validade externa dos dados. Todos os medicamentos anti-hipertensivos que compõem a polipílula estão regulamentados e são comercializados no Brasil isoladamente. A expectativa é de que a redução intensiva da pressão arterial (PA) em pacientes com AVCh, através do uso de uma polipílula que combina três medicamentos anti-hipertensivos, possa reduzir em 35% o risco de um novo AVC. Para o SUS, a polipílula tem o potencial de melhorar a adesão (tomada única diária), com menores efeitos adversos, diminuindo a ocorrência de AVCs de repetição e eventos cardiovasculares, reduzindo a morbidade e mortalidade da doença a médio e longo prazo.

O TRIDENT é um ensaio clínico randomizado, internacional, multicêntrico, investigador-iniciado e conduzido, duplo-cego, controlado por placebo, que envolverá aproximadamente 1500 pacientes com HIP prévia, recrutados em aproximadamente 150 centros na Australásia, Ásia, Europa, África e Américas. Entretanto, apesar de estar previsto o atingimento desta meta até dezembro de 2023, a taxa de eventos primários observada foi menor do que a esperada. Além disso, uma alta proporção desses eventos são acidentes vasculares cerebrais isquêmicos, que têm uma relação menos direta com os níveis de pressão arterial, comparativamente ao AVC hemorrágico. Isso significa que é necessário maximizar o poder estatístico do estudo estendendo
o recrutamento até março de 2024, aproximando-se de um total de 1600 pacientes randomizados mundialmente. Com um período médio de acompanhamento dos pacientes de 3,5 anos, alcançado até março de 2025, espera-se fornecer uma avaliação confiável do efeito do tratamento da polipílula. No Brasil, a expectativa de pacientes incluídos até dezembro de 2023 é de 125.
O período duplo-cego será precedido por uma fase de transição (run-in) ativa de 2 semanas, em que todos os potenciais participantes receberão a pílula tripla (Figura 1). O objetivo desta fase é garantir a randomização de pacientes que toleram o regime de tratamento (redução mais intensiva de PA e de anti-hipertensivos específicos) e aumentar a probabilidade de alta adesão ao tratamento durante o acompanhamento a longo prazo. O cegamento dos participantes será útil para reduzir os vieses de eventos adversos reportados. Todos os pacientes randomizados receberão a medicação do estudo em média por 3 anos.