Caracterização de hepatites virais em populações vulnerabilizadas.

1 Realizar levantamento de evidências que forneçam uma visão geral do estado da arte na literatura
sobre as hepatites virais A, B, C, D e E, com vistas a identificar conceitos-chave, lacunas na pesquisa
e oportunidades para novos estudos em populações vulnerabilizadas com foco nas estratégias de
eliminação;

2 Aplicar estratégias e tecnologias selecionadas para diferentes momentos da linha de cuidado das HV
em serviços de saúde (promoção, prevenção, rastreio, diagnóstico, vinculação ao serviço, tratamento,
adesão e vigilância), que possam ser avaliadas quanto ao impacto na eliminação das HV e
fundamentadas na Ciência da Implementação.

É importante ressaltar que o surgimento, disseminação e persistência dessas hepatites estão ligados a
diversos fatores como as formas de transmissão e as características biológicas de cada agente, alguns deles
associados a infecções crônicas, bem como com a qualidade da assistência em saúde e o acesso aos serviços
de saúde nos diferentes locais do país.
O impacto dessas infecções varia conforme a população afetada, sendo mais significativos em populações
vulnerabilizadas com acesso difícil ao diagnóstico rápido, dificultando a interrupção da cadeia de transmissão.

As infecções virais hepáticas, notadamente as hepatites B e C, constituem um desafio global que se soma as
ações de combate ao HIV/AIDS, à tuberculose e à malária (DIAS, 2016).
Para uma compreensão do impacto das HV nessas populações é necessária a definição de vulnerabilidade,
expressa por um "conjunto de aspectos individuais e coletivos relacionados ao grau e modo de exposição a
uma dada situação e, de modo indissociável, ao maior ou menor acesso a recursos adequados para se
proteger das consequências indesejáveis daquela situação" em níveis interdependentes de análise: individual,
social e político-programático (CARNEIRO; VEIGA, 2014; ANDO; AMARAL FILHO, 2012).
As populações mais vulnerabilizadas para essas hepatites incluem, entre outras, povos originários, ribeirinhos
e quilombolas; pessoas em privação ou que estiveram privadas de liberdade; pessoas procurando atendimento
para IST ou com histórico de IST; pessoas que usam drogas injetáveis, inalatórias, fumadas ou que
fizeram/fazem uso abusivo de álcool; trabalhadores do sexo; pessoas em situação de rua; gays e outros HSH;
pessoas trans; pessoas com múltiplas parcerias sexuais e/ou uso inconstante de preservativo; PVHA e
populações imunossuprimidas (incluindo candidatos à quimioterapia/terapia imunossupressora); pessoas em
uso de PrEP e PEP (SCORGIE et al., 2012; SOUTO, 2016; BERTOLINI et al., 2006).
Essas populações notavelmente enfrentam dificuldades e barreiras por conta da estigmatização, que dificultam
a obtenção de informações e insumos preventivos e a dificuldade de acesso ao diagnóstico, tratamento e
vinculação aos serviços de saúde, até outros desafios relacionados a fatores geográficos e organizacionais do
sistema de saúde, impactando o processo saúde-doença (ROSA; NAVARRO, 2014).
Portanto, é essencial aprimorar a sensibilização de trabalhadores, gestores e usuários sobre a relevância do
acesso à cascata de cuidado e entender as características sociais, econômicas e comportamentais dessas
populações para planejar estratégias que reduzam os fatores de risco das hepatites nestes segmentos.
Frente à evidente carência de pesquisa e prática voltadas para a prestação integral de serviços de saúde,
torna-se de extrema importância a adoção de uma abordagem proativa em relação aos segmentos
populacionais mais suscetíveis, com elevado potencial de propagação.

Nesse contexto, emergem questões fundamentais que requerem uma abordagem ponderada: Como podemos
intervir de maneira eficaz, garantindo o acesso apropriado para as populações em situação de vulnerabilidade
a toda cascata de cuidado das hepatites virais: promoção, prevenção, testagem, consciência do status
sorológico e vinculação ao serviço, tratamento e adesão ao tratamento? Como reunir e analisar de forma
abrangente os dados epidemiológicos desses grupos? Qual a estratégia mais eficaz para acolher e vincular
essas populações? Para lidar com esses complexos desafios e reduzir a incidência das hepatites virais, é
imperativo que avancemos além das tradicionais ações já propostas, como atividades de educação em saúde,
testagem e diagnóstico, imunização, estratégias de prevenção em comunidades vulnerabilizadas,
aprimoramento da biossegurança, pesquisa e análise de dados epidemiológicos, intervenções em
comunidades ribeirinhas, coordenação interministerial e políticas públicas.

Com o propósito de reduzir substancialmente a carga de doenças determinadas socialmente, foi estabelecido
em abril de 2023, o Comitê Interministerial para a Eliminação da Tuberculose e de Outras Doenças
Determinadas Socialmente (CIEDDS). Este comitê tem como missão fomentar a implementação de estratégias
interdisciplinares voltadas para a erradicação da tuberculose, doença de Chagas, malária, hepatites virais,
tracoma, filariose, esquistossomose, oncocercose e geo-helmintíases (BRASIL, 2023a).
Suas competências abarcam a análise, avaliação e proposição de ações coordenadas destinadas a alcançar
esse desiderato, bem como a coordenação das políticas públicas federais e a elaboração de planos de
trabalho. O CIEDDS é composto por representantes de diversos ministérios e sua vigência se estende até 1o de janeiro de 2030, podendo ser prorrogada mediante justificativa do Coordenador do CIEDDS e autorização
do Ministro de Estado da Saúde (BRASIL, 2023a).
No caso das hepatites virais, o CIEDDS é sinérgico ao fato do Brasil ser signatário do Plano Estratégico Global
da Eliminação das HV, com metas estabelecidas internacionalmente pela OMS para erradicação até 2030,
como a redução de 90% dos casos e a redução de 65% da mortalidade associadas às hepatites. Nesse
contexto, o Ministério da Saúde tem como desafio ampliar e simplificar ao acesso a todas as etapas da Linha
de Cuidado das HV, especialmente nas populações mais vulnerabilizadas a esses agravos.

No âmbito das pesquisas científicas, dados da literatura revelam uma prevalência aumentada de hepatite B e
C tanto na população HSH (COOKE et al., 2019) quanto na população trans (BASTOS et al., 2018; VERAS et
al., 2021). Considerando especificamente a população HSH, há registros na literatura nacional e internacional
que abordam de surtos de hepatite A. No Brasil, conforme dados de vigilância epidemiológica, observou-se
um aumento de casos desde 2017, especialmente nas cidades de São Paulo (SÃO PAULO(MUNICÍPIO),
2023) e, mais recentemente, em Porto Alegre (RIO GRANDE DO SUL, 2023).
O Boletim Epidemiológico Hepatites Virais 2023 ressalta a concentração de casos de hepatite B e C nas
regiões Sul e Sudeste (BRASIL, 2023b). Em 2019, a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), em parceria com o
Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais (DIAHV) do
Ministério da Saúde, conduziu o “Estudo de Abrangência Nacional de Comportamentos, Atitudes, Práticas e
Prevalência para o HIV, Sífilis e Hepatites B e C entre Travestis e Mulheres Trans”, também conhecida como
Pesquisa Divas. Esse estudo delineou a situação dessas populações-chave em 12 municípios brasileiros,
revelando que a hepatite C apresentou a maior prevalência em São Paulo (2,9%), enquanto a hepatite B
atingiu 5,9%, também na capital paulista (BASTOS et al., 2018).
Diante da implementação e expansão da PrEP no Brasil, identificamos a oportunidade estratégica de ampliar
o rastreio para hepatites virais de A a E nessas populações. Isso permitirá a obtenção de informações
relevantes e inéditas acerca da prevalência, comportamentos de risco associados aos diferentes vírus,
determinantes sociais, distribuição genotípica, com possibilidade de inclusão tecnológica que facilite os
diversos aspectos da linha de cuidados, como promoção, prevenção, acesso ao diagnóstico, vinculação,
tratamento, adesão e vigilância.

A situação epidemiológica das hepatites virais na região Norte do Brasil, composta por sete estados, apresenta
uma realidade distinta em comparação ao restante do país, destacando-se como responsável por 73,1% dos
casos de hepatite D (Delta) registrados no Brasil (BRASIL, 2023b). Essa disparidade histórica reflete as
iniquidades regionais e do isolamento geográfico, impactando grupos populacionais como ribeirinhos, povos
das matas, rios e floresta, quilombolas, indígenas, entre outros, que residem em áreas silvestres ou rurais.
Estas comunidades vivem frequentemente sem acesso ao saneamento básico e enfrentam restrições no
alcance dos recursos do Sistema Único de Saúde, incluindo vacina contra hepatite B, exames e consultas
especializadas previstos na linha de cuidado das hepatites virais e a coinfecção pelo HIV. Somam-se a esses
desafios a sobreposição das emergências climáticas e a crise ambiental. (MOURA et al., 2021) Portanto, essas
regiões são, nesse momento, as mais recomendáveis para o desenvolvimento do presente estudo.
Nesse contexto regional diversificado e desafiador, o presente estudo não apenas realiza uma revisão
abrangente das estratégias já publicadas para enfrentar as hepatites virais, mas também explora o cenário
epidemiológico específico dessas duas populações nos territórios anteriormente mencionados. O objetivo é
proporcionar uma visão ampliada da caracterização das hepatites virais, englobando determinantes sociais,
comportamentos de risco associados a vírus não rastreados rotineiramente, como A, D e E, além de abordar
a vigilância genotípica com análise filogenética de todos os casos detectados e a incorporação de tecnologias
à linha de cuidados.
As disparidades regionais, as iniquidades étnico raciais que afetam as populações negra e indígenas e as
desilgualdades sócio econômicas demandam estratégias específicas para garantir que todas as comunidades,
independentemente de sua localização geográfica, tenham acesso igualitário aos cuidados necessários.
Portanto, a caracterização detalhada das prevalências, dos comportamentos de risco e dos determinantes
sociais relacionados às hepatites virais subsidiam a elaboração e implementação de políticas e ações mais
assertivas e eficientes. Dessa forma, as informações derivadas desse estudo não apenas enriquecem o
conhecimento científico sobre as hepatites virais, mas também oferecem auxílios valiosos para a tomada de
decisões por parte dos gestores do SUS.