RENOVATE - Ensaio Clínico randomizado comparando o cateter nasal de alto fluxo versus ventilação mecânica não-invasiva com pressão positiva na insuficiência respiratória aguda

Desenvolver um ensaio clínico randomizado com objetivo de avaliar se o Catéter Nasal de Alto Fluxo (CNAF) tem um efeito similar ou melhor que a Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva (VNIPP) no suporte respiratório de pacientes com insuficiência respiratória aguda.
• Objetivo Primário
O principal objetivo do estudo é mostrar a não inferioridade e possível superioridade do CNAF em diminuir a taxa de intubação orotraqueal e morte na primeira semana de tratamento (D7) quando comparado a VNIPP.
• Objetivos Secundários
Os objetivos secundários são avaliar a eficácia do CNAF em relação a VNIPP na insuficiência respiratória aguda para os desfechos de:
✓ Mortalidade em 28 dias;
✓ Mortalidade em 90 dias;
✓ Dias livres de UTI em 28 dias;
✓ Dias livres de VMI em 28 dias.
• Objetivos Terciários
Os objetivos terciários são avaliar a eficácia do CNAF em relação a VNIPP na insuficiência respiratória aguda para os desfechos:
✓ Tempo de estadia hospitalar em 90 dias;
✓ Tempo de estadia na UTI em 90 dias;
✓ Dias livres de vasopressor em 28 dias;
✓ Proporção de pacientes que após a randomização receberam diretiva de não-intubação em 7 dias

• Coordenar e gerenciar um ensaio clínico randomizado multicêntrico em nível nacional, com participação de centros de pesquisa em todas as regiões do país; entregas comuns e 1
• Organização da estrutura e logística necessária para finalização do estudo; entrega 3
• Apoiar, retreinar, equipar, estimular, acompanhar e monitorar os centros participantes do projeto na condução do ensaio clínico; entregas 2, 3 e 4
• Recrutar pacientes com insuficiência respiratória aguda para avaliação da eficácia do uso do CNAF (dispositivo do estudo) nos pacientes com Doença Pulmonar Obstrutivia Crônica (DPOC); entrega 2
• Fazer e apresentar resultados de análise econômica e meta-análise de dados individuais, após a finalização e apresentação dos resultados do ensaio clínico; entrega 5
• Desenvolver manual de boas práticas clínicas para utilização do CNAF para os centros participantes do estudo; entrega 5
• Desenvolver, aplicar e apresentar resultados de survey nacional entre gestores e profissionais de saúde da atenção primária sobre a utilização e manejo do CNAF no país; entrega 6

A proposta segue semelhante ao triênio anterior. Ela se renova nesse triênio, com objetivo de finalizar o RENOVATE e entregar as análises de custo-efetividade. O projeto finalizará o triênio 2021- 2023 muito próximo de chegar no seu tamanho amostral. Em setembro de 2023 chegou em 1750 pacientes, sendo o alvo atual de 1800 participantes. Esse marco de 1750 participantes foi o gatilho para a realização de mais uma análise interina do estudo, onde o comitê responsável recomendou a interrupção de dois dos três grupos ainda em recrutamento. São eles: Grupo hipoxêmicos (não imunussuprimidos) e edema agudo de pulmão. Assim, permanecerá o recrutamento ativo apenas do grupo DPOC, até 1800 participantes no total. A amostra deixa de seguir até 2000 participantes, como era inicialmente previsto, por conta desta recomendação, uma vez que o grupo de maior prevalência foi encerrado, conforme explicação acima na seção de Resumo Executivo do projeto. Cabe lembrar que a questão de pesquisa a ser respondida pelo Renovate continua em aberto na literatura científica, mesmo após esses 5 anos de estudo, o que mantém a justificativa de finalizarmos o projeto como previamente planejado.
Portanto, tendo os resultados positivos, o RENOVATE possibilita agregar benefícios muito importantes ao sistema de saúde e para o paciente:
1. Para o paciente:
• Diminuição do tempo de internação na UTI
• Maior conforto com o uso do CNAF comparado à máscara, o que pode contribuir para melhor aceitação do tratamento e consequentemente melhores desfechos
• Diminuição da chance de intubação
• Diminuição da mortalidade
2. Para o serviço de saúde em geral
• Diminuição do uso de sedativos, bloqueadores neuromusculares, tubo orotraqueais, oxigênio, circuitos de ventiladores, filtros de troca e traqueostomias uma vez que diminuímos o uso de ventilação mecânica
• Possível diminuição do uso de antibióticos pela diminuição de pneumonia associada a ventilação mecânica pelo menor número de pacientes que necessitariam deste tratamento.
• Diminuição de tempo dedicado ao paciente por médicos, fisioterapeutas e enfermeiras uma vez que teremos menor tempo de internação na UTI e menos pacientes intubados
• Diminuição do tempo dedicado ao paciente por fisioterapeutas e enfermagem por melhor aceitabilidade do dispositivo não invasivo (CNAF) devido ao maior conforto e menor complexidade de instalação e manutenção.
• Maior disponibilidade de leitos para novos pacientes devido ao menor tempo de internação Economia de recursos humanos e financeiros por melhor custo efetividade Importante lembrar que estudos anteriores apoiados pelo PROADI e desenvolvidos pelo HCor

Estudo Adaptativo, detalhes técnicos:
Ensaio clínico randomizado, aberto, multicêntrico, pragmático, adaptativo com alocação sigilosa e com análise por intenção de tratar, comparando CNAF versus VNIPP em pacientes com insuficiência respiratória aguda.
Os pacientes dos cinco grupos com IRpA serão randomizados 1:1 para receber CNAF ou VNIPP. O estudo RENOVATE tem um desenho adaptativo, ou seja, à medida que os pacientes são incluídos e informações em segurança e eficácia vão sendo acumuladas, é possível fazer ajustes ao protocolo visando a minimização da exposição de pacientes a tratamentos menos eficazes ou menos seguros, enquanto se controla erro tipo I. O objetivo é incorporar a informação de eficácia e segurança o mais rápido possível. Para isso a abordagem Bayesiana é usada, o que significa um monitoramento em frequentes análises interinas por parte do comitê externo de monitoramento e segurança de dados - CMSD permitindo alterações no protocolo se forem atingidas regras ou cut-offs pré-especificados de futilidade (inclui a noção de malefício), superioridade, e não-inferioridade. Os cut-offs são definidos antes do início do estudo mediante simulações com modelo de Monte Carlo Markov e especificados no plano de análise estatística.